特定教育・保育施設等給付費の様式ダウンロード

様式のダウンロード

職員配置や設備が充実している施設などについては、施設型給付費・地域型保育給付費(以下「給付費」という。)の額が加算されます。当該加算算定の手続きに必要な様式をダウンロードしてお使いください。

当初（通年）加算　関係

当初加算の申請様式です。 毎年1回(変更が生じた場合はその都度)申請していただきます。

• 様式1：施設型給付費等にかかる加算（調整）認定申請書(幼稚園) （Excel 67.1KB）
• 様式1：施設型給付費等にかかる加算（調整）認定申請書(認定こども園) （Excel 101.9KB）
• 様式1：施設型給付費等にかかる加算（調整）認定申請書(保育所) （Excel 68.2KB）
• 様式1：施設型給付費等にかかる加算（調整）認定申請書(小規模) （Excel 56.6KB）
• 様式1：施設型給付費等にかかる加算（調整）認定申請書(事業所内) （Excel 55.2KB）
• 様式2：個票（幼稚園） （Excel 13.1KB）
• 様式2：個票（認定こども園） （Excel 14.8KB）
• 様式2：個票（保育所） （Excel 16.1KB）
• 様式2：個票（小規模） （Excel 13.7KB）
• 様式2：個票（事業所内） （Excel 13.7KB）
• 様式3：施設長・管理者用の履歴書 （Excel 20.3KB）
• 職員体制確認票表（幼稚園） （Excel 34.2KB）
• 職員体制確認票表（認定こども園） （Excel 36.3KB）
• 職員体制確認票表（保育所） （Excel 34.5KB）
• 職員体制確認票表（小規模・事業所内） （Excel 32.3KB）

3月加算　関係

3月にのみ算定できる加算の申請様式です。 毎年12月中に申請していただきます。

• 教育・保育給付費等における加算等認定（変更）申請書 （Excel 25.1KB）
• 3月加算認定（変更）申請書の添付書類一覧 （Excel 14.0KB）
• 様式5－1：入所児童処遇特別加算（申請・報告）書 （Word 24.5KB）
• 様式5－2：入所児童処遇特別加算　対象職員一覧表 （Excel 20.9KB）
• 様式6：施設機能強化推進費加算（申請・報告）書 （Word 24.2KB）
• 様式7：施設関係者評価加算申請書 （Word 23.7KB）
• 様式8：栄養管理加算申請書 （Word 24.2KB）
• 様式9：第三者評価受審加算申請書 （Word 23.5KB）
• 様式10：小学校接続加算申請書 （Word 24.1KB）
• 様式11：外部監査費加算申請書 （Word 23.5KB）

処遇改善等加算　関係

• 加算1の「添付1－3：計算シート」以外は全施設共通様式です。
• 「添付2－2：年齢別児童数計算表」は平均値を用いる場合のみ提出が必要です。 
• 加算2の「添付2－1：対象職員計算表」は、必ず令和元年度版を使用してください。

 

• 手続一覧（最初にご確認ください） （PDF 87.7KB）
• 処遇改善等加算の申請書類一式（別紙様式1～7） （Excel 144.5KB）
  加算率認定申請書や加算1・2の計画書および実績報告書がまとまって1つのエクセルファイルになっています。
• 別紙様式1－2：職員の履歴書 （Excel 44.5KB）
• 別紙様式1－3：勤務状況証明 （Excel 23.8KB）

加算1

• 添付1－2：賃金改善調書 （Excel 18.7KB）
• 添付1－3：計算シート（保育所） （Excel 221.5KB）
• 添付1－3：計算シート（認定こども園） （Excel 274.0KB）
• 添付1－3：計算シート（小規模） （Excel 331.0KB）
• 添付1－3：計算シート（事業所内） （Excel 329.0KB）
• 添付1－3：計算シート（幼稚園） （Excel 204.0KB）
• 添付1－4：残額の支払い内訳 （Excel 56.5KB）
  実績報告の際、残額が生じている場合に限って使用します。

加算2

• 添付2－1：対象職員計算表 （Excel 53.2KB）
• 添付2－2：年齢別児童数計算表 （Excel 31.6KB）
  幼稚園と幼稚園以外とでシートが分かれいています。
• 添付2－3：賃金改善調書 （Excel 24.8KB）
• 添付2－4：対象者一覧 （Excel 65.5KB）
• 添付2－5：残額の支払い内訳 （Excel 56.5KB）
  実績報告の際、残額が生じている場合に限って使用します。