請求関係様式

過誤申立依頼書等の様式を掲載します。

過誤申立

過誤申立とは国保連合会にて審査が決定した請求を取り下げることです。
過誤申立を依頼した請求情報について、内容を修正し、正しい請求を行う必要がある場合は、 再請求を行ってください。

過誤申立の種類（同月過誤）

同月過誤は、請求の取下げと再請求を同時に行い差額調整を行う処理です。
過誤調整がある場合、次の式のように、その月の決定額と過誤処理による調整額とを相殺した額が支払われます。

支払決定額＝決定額（注：）－過誤調整額

注：決定額とは、当月の請求情報に対し確定した金額です。過誤処理と同一月に再請求情報の提出があった場合は、 通常の請求情報（当月及び月遅れ請求分）と再請求情報（過誤処理に対する請求分）の決定額です。 たとえば、決定額が1,500 円で、－1,000 円の過誤調整があった場合、差額の500 円が支払われることになります。

過誤申し立ての期日

再請求予定月の前月末日までに過誤申立依頼書を提出していください。

過誤申立をした月：n月
→事業所が再請求する月：n+1月
→過誤申立による取下げ分の金額（過誤決定額）と再請求した分の差額が事業所へ支払われる月：n+2月

• 過誤申立依頼書 （Excel 41.0 KB）

その他

• 介護給付費訓練等請求書・明細書関係 （Excel 288.2 KB）
• 実績記録票関係 （Excel 883.0 KB）
• サービス提供証明書 （Excel 62.0 KB）
• 利用者負担上限管理関係 （Excel 128.0 KB）
  上限管理が必要になる月の月末までに提出してください。