エンターキーを押すと、ナビゲーション部分をスキップし本文へ移動します。

秋田市公式サイト

  • サイトマップ
  • Foreign language
  • 文字サイズ
    • 文字サイズを縮小する
    • 文字サイズを標準にする
    • 文字サイズを拡大する
  • 背景色
    • 背景色を元に戻す
    • 背景色を青色にする
    • 背景色を黒色にする
    • 背景色を黄色にする
  • 日本語
  • English
  • 简体中文
  • 繁體中文
  • 한국어

検索の使い方


  • 窓口案内
  • くらしの情報
  • 観光・イベント
  • 施設案内
  • 事業者情報
  • 市政情報

現在の位置:  トップページ > くらしの情報 > 障がい福祉 > 障がい福祉課関係申請書等ダウンロードサービス


ここから本文です。

障がい福祉課関係申請書等ダウンロードサービス

このページの情報をツイッターでツイートできます
このページの情報をフェイスブックでシェアできます

ページ番号1004951  更新日 令和4年6月17日

印刷大きな文字で印刷

このページは、障がい福祉課へ申請・届出などを行う際に使用する様式のうち、ホームページ上で提供できる申請書などの様式を掲載し、ホームページからダウンロードできるようにするものです。
これまで市の担当窓口で入手いただいていた申請書などの様式をホームページからあらかじめ直接入手できますので、どうぞご利用ください。
注:一部の申請書などは、マイナンバー制度に伴う申請書等様式の変更があります。(個人番号記載ありと表記されている申請書が対象です)

ご利用上の注意

  • 当サービスに掲載していない申請書などの様式については、障がい福祉課窓口で配付されているものをご使用ください。
  • ホームページから申請等の手続きは行えませんので、手続きは窓口でお願いします。
  • 提供している申請書等の様式は、制度の改正等により変更される場合がありますので、ご使用の度にダウンロードしてください。
  • 印刷する際は、感熱紙以外の白い用紙をご使用ください。

運用上の留意点

  • 平成28年1月以降、申請者本人が各種申請等をする場合は、原則として個人番号の記載、本人確認が必要となります。
  • 申請者本人以外(施設職員、相談支援専門員等)が申請者に代わって申請等をする場合は、個人番号の記載は不要です。
  • 上記は本市における当面の運用上の取扱いであり、今後、状況の変化に応じて変わりうるものです。その際はあらためて速やかにご案内いたします。

様式のダウンロードについて

様式については、次の形式で提供しています。

  • 一太郎形式(一部)
    ジャストシステム社製 一太郎Ver8またはそれ以上のバージョン
    一太郎ビューアを利用すると、無償で一太郎文書やワード文書の表示・印刷ができます。一太郎ビューアは、ジャストシステム社のホームページで無償配布されています。
  • ワード2000形式(一部)
    マイクロソフト社製 ワード2000またはそれ以上のバージョン
    一太郎ビューアを利用すると、無償で一太郎文書やワード文書の表示・印刷ができます。一太郎ビューアは、ジャストシステム社のホームページで無償配布されています。
  • エクセル2000形式(一部)
    マイクロソフト社製 エクセル2000またはそれ以上のバージョン
    マイクロソフトエクセルビューワーを利用すると、無償でExcelブックの表示・印刷ができます。
  • ジャストシステム社のホームページで無償配布(外部リンク)新しいウィンドウで開きます

申請書等様式

1.身体障害者手帳関係

  • 身体障害者手帳交付申請書 (PDF 53.1KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載あり
  • 身体障害者手帳交付申請書 (JTD 42.0KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載あり
  • 身体障害者手帳交付申請書 (Excel 40.0KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載あり
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書 (PDF 35.6KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書 (JTD 53.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書(履歴書) (PDF 10.7KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書(履歴書) (JTD 28.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書(履歴書) (Word 75.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の変更届 (PDF 29.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の変更届 (JTD 29.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の辞退届 (PDF 28.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の辞退届 (JTD 28.0KB)新しいウィンドウで開きます

2.療育手帳関係

新規申請のかた・再判定のかた

(再判定のかたは「判定調査資料」は不要です。)

注:18歳以上のかたが新規申請される場合は、別途、小学校・中学校・高校の成績表、母子手帳などの参考資料が必要となります。詳しくはお問い合わせください。

  • 療育手帳交付申請書 (Word 30.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳交付申請書 (PDF 65.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 日常生活等状況調査票 (Word 36.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 日常生活等状況調査票 (PDF 102.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 判定調査資料 (Excel 30.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 判定調査資料 (PDF 62.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 同意書(18歳未満) (Word 24.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 同意書(18歳未満) (PDF 69.1KB)新しいウィンドウで開きます
  • 同意書(18歳以上) (Word 17.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 同意書(18歳以上) (PDF 59.3KB)新しいウィンドウで開きます

療育手帳をお持ちのかたの氏名・住所などが変わったとき

  • 療育手帳記載事項変更届 (Word 28.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳記載事項変更届 (PDF 35.3KB)新しいウィンドウで開きます

療育手帳を紛失・破損などし、再交付を受けたいとき

  • 療育手帳再交付申請書 (Word 39.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳再交付申請書 (PDF 76.4KB)新しいウィンドウで開きます

3.指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係

 病院又は診療所

  • 指定(変更)申請書 (Word 144.5KB)新しいウィンドウで開きます
     注:新規申請又は担当する医療の種類の変更
  • 変更届出書 (Word 109.5KB)新しいウィンドウで開きます
     注:「担当する医療の種類」以外の変更
  • 更新申請書 (Word 145.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 休止・廃止・再開届出書 (Word 31.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 辞退届出書 (Word 31.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自主点検表および実施要領 (Excel 101.0KB)新しいウィンドウで開きます

 薬局

  • 指定申請書 (Word 49.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 変更届出書 (Word 48.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 更新申請書 (Word 45.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 休止・廃止・再開届出書 (Word 32.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 辞退届出書 (Word 33.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自主点検表および実施要領 (Excel 101.0KB)新しいウィンドウで開きます

 訪問看護

  • 指定申請書 (Word 135.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 変更届出書 (Word 119.1KB)新しいウィンドウで開きます
  • 更新申請書 (Word 140.9KB)新しいウィンドウで開きます
  • 休止・廃止・再開届出書 (Word 32.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 辞退届出書 (Word 32.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自主点検表および実施要領 (Excel 101.0KB)新しいウィンドウで開きます

4.自立支援医療(育成医療・更生医療)申請関係

  • 支給認定申請書 (Excel 16.7KB)新しいウィンドウで開きます
  • 同意書 (Excel 11.2KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(育成医療)意見書 (Excel 21.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(更生医療)医学的意見書 (Excel 69.5KB)新しいウィンドウで開きます
     注:障害別にシートがあります。
  • 自立支援医療受給者証等記載事項変更届(育成医療・更生医療) (Excel 21.8KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療受給者証(育成医療・更生医療)再交付申請書 (Word 14.6KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(育成医療・更生医療)に係る治療用装具費支給申請書 (Excel 20.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(育成医療・更生医療)に係る移送費支給申請書 (Excel 20.3KB)新しいウィンドウで開きます

5.補装具関係

  • 補装具費支給申請書 (Word 45.5KB)新しいウィンドウで開きます
     個人番号記載あり
  • 補装具費支給意見書 (Word 63.9KB)新しいウィンドウで開きます
  • 医学的意見書(補聴器用) (Excel 22.7KB)新しいウィンドウで開きます
  • 同意書 (Word 12.5KB)新しいウィンドウで開きます

6.日常生活用具関係

  • 日常生活用具給付申請書 (Word 45.5KB)新しいウィンドウで開きます
     個人番号記載あり
  • 住宅改修費給付申請書 (Word 60.0KB)新しいウィンドウで開きます
     個人番号記載あり
  • 紙おむつ支給意見書 (Word 29.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 同意書 (Word 12.5KB)新しいウィンドウで開きます

7.福祉医療関係

  • 福祉医療制度における第三者行為による傷病届 (Word 17.2KB)新しいウィンドウで開きます
  • 同意書 (Excel 22.9KB)新しいウィンドウで開きます
     第三者行為にかかる同意書
  • 委任状 (Word 12.3KB)新しいウィンドウで開きます
     第三者行為にかかる委任状

8.障害福祉サービス関係

障害福祉サービス関係の申請書などは、下記のリンクからダウンロードしてください。

  • 障害福祉サービス関係申請書ダウンロード

9.成年後見制度利用促進事業関係

  • 秋田市後見開始等審判申立費用助成申請書 (PDF 59.4KB)新しいウィンドウで開きます
  • 秋田市後見等報酬助成金交付申請書 (PDF 50.3KB)新しいウィンドウで開きます

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト(新しいウィンドウ)からダウンロード(無料)してください。

よりよいウェブサイトにするために、ページのご感想をお聞かせください。

このページに問題点はありましたか?

このページに関するお問い合わせ

秋田市福祉保健部 障がい福祉課
〒010-8560 秋田市山王一丁目1番1号 本庁舎1階
電話:018-888-5663 ファクス:018-888-5664
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。


くらしの情報

障がい福祉

  • 有料道路における障がい者割引制度の見直しについて
  • 遠隔手話通訳サービス
  • マスクをつけられない方へのご理解をお願いします
  • 聴覚に障がいのあるかたなどの新型コロナウイルス感染症にかかる相談窓口について
  • 秋田市基幹相談支援センター
  • 障がい者のための各種支援情報・手続き
  • 障がい者の各種手当
  • 障がい福祉課関係申請書等ダウンロードサービス
  • 共生社会実現のために
  • 地域生活支援事業など各種事業
  • 医療費の助成制度
  • 障害者総合支援法におけるサービス
  • その他お知らせ

このページの先頭へ戻る

  • 前のページへ戻る
  • トップページへ戻る
表示
  • PC
  • スマートフォン

広告欄

秋田市ホームページに掲載されている広告については、秋田市がその内容を保証するものではありません。

[バナー広告について]

  • 広告:こくみん共済(全労済)COOP 全国労働者共済生活協同組合連合会(外部リンク・新しいウインドウで開きます)
  • 広告:山建開発株式会社 新屋朝日町完成内覧会(外部リンク・新しいウインドウで開きます)
  • 広告:LINXAS株式会社 お酒買取高価 お酒は20歳になってから(外部リンク・新しいウインドウで開きます)
  • 広告:ジチタイワークス 無料名刺(外部リンク・新しいウインドウで開きます)
  • 著作権
  • 個人情報について
  • サイトの使い方
  • リンク集

秋田市役所

〒010-8560 秋田市山王一丁目1番1号
秋田市窓口案内電話:018-863-2222 ファクス:018-863-7284
開庁時間:平日 午前8時30分から午後5時15分まで

法人番号:3000020052019

  • 市役所アクセス
  • 市の組織
秋田市の位置図

秋田市について

  • 秋田市の紹介
  • 秋田市へのアクセス
  • まちづくり
  • 統計情報

Copyright © Akita City, All Rights Reserved.