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障がい福祉課関係申請書等ダウンロードサービス

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ページ番号1004951  更新日 令和2年7月21日

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このページは、障がい福祉課へ申請・届出などを行う際に使用する様式のうち、ホームページ上で提供できる申請書などの様式を掲載し、ホームページからダウンロードできるようにするものです。
これまで市の担当窓口で入手いただいていた申請書などの様式をホームページからあらかじめ直接入手できますので、どうぞご利用ください。
注:一部の申請書などは、マイナンバー制度に伴う申請書等様式の変更があります。(個人番号記載ありと表記されている申請書が対象です)

ご利用上の注意

  • 当サービスに掲載していない申請書などの様式については、障がい福祉課窓口で配付されているものをご使用ください。
  • ホームページから申請等の手続きは行なえませんので、手続きは窓口でお願いします。
  • 提供している申請書等の様式は、制度の改正等により変更される場合がありますので、ご使用の度にダウンロードしてください。
  • 印刷する際は、感熱紙以外の白い用紙をご使用ください。

運用上の留意点

  • 平成28年1月以降、申請者本人が各種申請等をする場合は、原則として個人番号の記載、本人確認が必要となります。
  • 申請者本人以外(施設職員、相談支援専門員等)が申請者に代わって申請等をする場合は、個人番号の記載は不要です。
  • 上記は本市における当面の運用上の取扱いであり、今後、状況の変化に応じて変わりうるものです。その際はあらためて速やかにご案内いたします。

様式のダウンロードについて

様式については、次の形式で提供しています。

  • 一太郎形式(一部)
    ジャストシステム社製 一太郎Ver8またはそれ以上のバージョン
    一太郎ビューアを利用すると、無償で一太郎文書やワード文書の表示・印刷ができます。一太郎ビューアは、ジャストシステム社のホームページで無償配布されています。
  • ワード2000形式(一部)
    マイクロソフト社製 ワード2000またはそれ以上のバージョン
    一太郎ビューアを利用すると、無償で一太郎文書やワード文書の表示・印刷ができます。一太郎ビューアは、ジャストシステム社のホームページで無償配布されています。
  • エクセル2000形式(一部)
    マイクロソフト社製 エクセル2000またはそれ以上のバージョン
    マイクロソフトエクセルビューワーを利用すると、無償でExcelブックの表示・印刷ができます。
  • ジャストシステム社のホームページで無償配布(外部リンク)新しいウィンドウで開きます

申請書等様式

1.身体障害者手帳関係

  • 身体障害者手帳交付申請書 (PDF 56.4KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載あり
  • 身体障害者手帳交付申請書 (JTD 42.0KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載あり
  • 身体障害者手帳交付申請書 (Excel 43.5KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載あり
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書 (PDF 35.6KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書 (JTD 53.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書(履歴書) (PDF 10.7KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書(履歴書) (JTD 28.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書(履歴書) (Word 75.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の変更届 (PDF 29.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の変更届 (JTD 29.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の辞退届 (PDF 28.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の辞退届 (JTD 28.0KB)新しいウィンドウで開きます

2.療育手帳関係

  • 療育手帳関係新規・再判定申請申請書 (PDF 80.2KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載:別途届有
  • 療育手帳関係新規・再判定申請申請書 (JTD 63.5KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載:別途届有
  • 療育手帳関係新規・再判定申請申請書(記載例) (PDF 326.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳関係新規・再判定申請同意書18歳未満 (PDF 49.1KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳関係新規・再判定申請同意書18歳未満 (JTD 20.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳関係新規・再判定申請同意書18歳以上 (PDF 51.9KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳関係新規・再判定申請同意書18歳以上 (JTD 28.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳関係新規・再判定申請 別紙1 日常生活等の状況 (PDF 74.7KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳関係新規・再判定申請 別紙1 日常生活等の状況 (JTD 54.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳関係新規・再判定申請 別紙2 相談判定資料(新規のみ) (PDF 64.1KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳関係新規・再判定申請 別紙2 相談判定資料(新規のみ) (JTD 47.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳関係記載事項変更届 (PDF 37.9KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳関係記載事項変更届 (JTD 30.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳関係再交付申請書 (PDF 53.9KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳関係再交付申請書 (JTD 37.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳関係返還届 (PDF 33.6KB)新しいウィンドウで開きます
  • 療育手帳関係返還届 (JTD 23.0KB)新しいウィンドウで開きます

3.指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係

  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所指定(変更)申請書 (PDF 192.3KB)新しいウィンドウで開きます
    注:新規申請または担当する医療の種類の変更
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所指定(変更)申請書 (JTD 134.5KB)新しいウィンドウで開きます
    注:新規申請または担当する医療の種類の変更
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所指定(変更)申請書 (Word 137.5KB)新しいウィンドウで開きます
    注:新規申請または担当する医療の種類の変更
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所変更届出書 (PDF 159.5KB)新しいウィンドウで開きます
    注:指定(変更)申請書以外の変更
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所変更届出書 (JTD 133.0KB)新しいウィンドウで開きます
    注:指定(変更)申請書以外の変更
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所変更届出書 (Word 132.5KB)新しいウィンドウで開きます
    注:指定(変更)申請書以外の変更
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所更新申請書 (PDF 142.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所更新申請書 (JTD 81.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所更新申請書 (Word 216.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所休止・廃止・再開届出書 (PDF 30.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所休止・廃止・再開届出書 (JTD 27.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所休止・廃止・再開届出書 (Word 31.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所辞退届出書 (PDF 41.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所辞退届出書 (JTD 28.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所辞退届出書 (Word 31.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所自主点検表および実施要領 (PDF 198.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局指定申請書 (PDF 130.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局指定申請書 (JTD 79.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局指定申請書 (Word 63.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局変更届出書 (PDF 72.8KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局変更届出書 (JTD 78.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局変更届出書 (Word 63.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局更新申請書 (PDF 110.6KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局更新申請書 (JTD 76.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局更新申請書 (Word 55.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局休止・廃止・再開届出書 (PDF 42.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局休止・廃止・再開届出書 (JTD 27.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局休止・廃止・再開届出書 (Word 32.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局辞退届出書 (PDF 39.9KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局辞退届出書 (JTD 27.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局辞退届出書 (Word 32.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係薬局自主点検表および実施要領 (PDF 190.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等指定申請書 (PDF 134.9KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等指定申請書 (JTD 80.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等指定申請書 (Word 210.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等変更届出書 (PDF 67.2KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等変更届出書 (JTD 76.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等変更届出書 (Word 200.9KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等更新申請書 (PDF 145.2KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等更新申請書 (JTD 82.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等更新申請書 (Word 216.4KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等休止・廃止・再開届出書 (PDF 45.4KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等休止・廃止・再開届出書 (JTD 29.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等休止・廃止・再開届出書 (Word 32.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等辞退届出書 (PDF 41.9KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等辞退届出書 (JTD 28.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等辞退届出書 (Word 32.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係訪問看護事業者等自主点検表および実施要領 (PDF 189.9KB)新しいウィンドウで開きます

4.自立支援医療(育成医療・更生医療)申請関係

  • 自立支援医療(育成・更生)支給認定申請書 (Excel 29.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(育成・更生)同意書 (Excel 29.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(育成医療)意見書 (Excel 21.2KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(更生医療)医学的意見書(視覚障害用) (PDF 115.9KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(更生医療)医学的意見書(聴覚・平衡機能障害、音声・言語・そしゃく機能障害用) (PDF 124.2KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(更生医療)医学的意見書(肢体不自由用) (PDF 115.8KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(更生医療)医学的意見書(心臓機能障害用) (PDF 117.4KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(更生医療)医学的意見書(じん臓機能障害者用) (PDF 170.1KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(更生医療)医学的意見書(小腸機能障害用) (PDF 132.4KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(更生医療)医学的意見書(免疫機能障害用) (PDF 129.7KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(更生医療)医学的意見書(肝臓機能障害用) (PDF 130.3KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療受給者証等記載事項変更届( 育成医療 ・ 更生医療 ) (Excel 23.8KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療受給者証(育成医療・更生医療)再交付申請書 (PDF 27.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(育成医療・更生医療)に係る治療用装具費支給申請書 (Excel 31.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自立支援医療(育成医療・更生医療)に係る移送費支給申請書 (Excel 29.0KB)新しいウィンドウで開きます

5.補装具関係

  • 補装具関係申請書 (PDF 16.3KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載あり
  • 補装具関係申請書 (Word 60.5KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載あり
  • 補装具関係支給意見書 (Word 27.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 補装具関係聴力検査表(補聴器申請用) (PDF 60.9KB)新しいウィンドウで開きます
  • 補装具関係聴力検査表(補聴器申請用) (Excel 54.5KB)新しいウィンドウで開きます

6.日常生活用具関係

  • 日常生活用具関係申請書住宅改修用 (PDF 90.6KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載あり
  • 日常生活用具関係申請書住宅改修用(表) (Word 57.5KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載あり
  • 日常生活用具関係申請書住宅改修用(裏) (Word 57.5KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載あり
  • 日常生活用具関係申請書住宅改修以外 (PDF 81.0KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載あり
  • 日常生活用具関係申請書住宅改修以外(表) (Word 43.0KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載あり
  • 日常生活用具関係申請書住宅改修以外(裏) (Word 44.0KB)新しいウィンドウで開きます
    個人番号記載あり
  • 日常生活用具関係紙おむつ給付意見書 (Word 28.0KB)新しいウィンドウで開きます

7.補装具・日常生活用具共通

  • 補装具・日常生活用具共通同意書・収入申告書 (PDF 144.9KB)新しいウィンドウで開きます

8.障害福祉サービス関係

障害福祉サービス関係の申請書などは、下記のリンクからダウンロードしてください。

  • 障害福祉サービス関係申請書ダウンロード

9.成年後見制度利用促進事業関係

  • 秋田市後見開始等審判申立費用助成申請書 (PDF 46.8KB)新しいウィンドウで開きます
  • 秋田市後見等報酬助成金交付申請書 (PDF 40.3KB)新しいウィンドウで開きます

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秋田市福祉保健部 障がい福祉課
〒010-8560 秋田市山王一丁目1番1号 本庁舎1階
電話:018-888-5663 ファクス:018-888-5664
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。


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