障がい福祉課関係申請書等ダウンロードサービス

このページは、障がい福祉課へ申請・届出などを行う際に使用する様式のうち、ホームページ上で提供できる申請書などの様式を掲載し、ホームページからダウンロードできるようにするものです。
これまで市の担当窓口で入手いただいていた申請書などの様式をホームページからあらかじめ直接入手できますので、どうぞご利用ください。
注：一部の申請書などは、マイナンバー制度に伴う申請書等様式の変更があります。（個人番号記載ありと表記されている申請書が対象です）

ご利用上の注意

• 当サービスに掲載していない申請書などの様式については、障がい福祉課窓口で配付されているものをご使用ください。
• ホームページから申請等の手続きは行えませんので、手続きは窓口でお願いします。
• 提供している申請書等の様式は、制度の改正等により変更される場合がありますので、ご使用の度にダウンロードしてください。
• 印刷する際は、感熱紙以外の白い用紙をご使用ください。

運用上の留意点

• 平成28年1月以降、申請者本人が各種申請等をする場合は、原則として個人番号の記載、本人確認が必要となります。
• 申請者本人以外（施設職員、相談支援専門員等）が申請者に代わって申請等をする場合は、個人番号の記載は不要です。
• 上記は本市における当面の運用上の取扱いであり、今後、状況の変化に応じて変わりうるものです。その際はあらためて速やかにご案内いたします。

様式のダウンロードについて

様式については、次の形式で提供しています。

• 一太郎形式（一部）
  ジャストシステム社製　一太郎Ver8またはそれ以上のバージョン
  一太郎ビューアを利用すると、無償で一太郎文書やワード文書の表示・印刷ができます。一太郎ビューアは、ジャストシステム社のホームページで無償配布されています。
• ワード2000形式（一部）
  マイクロソフト社製　ワード2000またはそれ以上のバージョン
  一太郎ビューアを利用すると、無償で一太郎文書やワード文書の表示・印刷ができます。一太郎ビューアは、ジャストシステム社のホームページで無償配布されています。
• エクセル2000形式（一部）
  マイクロソフト社製　エクセル2000またはそれ以上のバージョン
  マイクロソフトエクセルビューワーを利用すると、無償でExcelブックの表示・印刷ができます。

• ジャストシステム社のホームページで無償配布（外部リンク）

申請書等様式

1.身体障害者手帳関係

• 身体障害者手帳交付申請書 （PDF 76.1KB）
  個人番号記載あり
• 身体障害者手帳交付申請書 （JTD 49.0KB）
  個人番号記載あり
• 身体障害者手帳交付申請書 （Excel 55.0KB）
  個人番号記載あり
• 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書 （PDF 35.6KB）
• 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書 （JTD 53.5KB）
• 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書（履歴書） （PDF 10.7KB）
• 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書（履歴書） （JTD 28.0KB）
• 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書（履歴書） （Word 75.5KB）
• 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の変更届 （PDF 29.3KB）
• 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の変更届 （JTD 29.5KB）
• 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の辞退届 （PDF 28.3KB）
• 身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の辞退届 （JTD 28.0KB）
• 身体障害者手帳返還届出書 （Excel 23.0KB）
  個人番号記載あり
• 身体障害者手帳返還届出書 （PDF 103.0KB）
  個人番号記載あり

2.療育手帳関係

新規申請のかた・再判定のかた

（再判定のかたは「判定調査資料」は不要です。）

注：18歳以上のかたが新規申請される場合は、別途、小学校・中学校・高校の成績表、母子手帳などの参考資料が必要となります。詳しくはお問い合わせください。

• 療育手帳交付申請書 （Word 32.0KB）
• 療育手帳交付申請書 （PDF 68.3KB）
• 日常生活等状況調査票 （Word 36.5KB）
• 日常生活等状況調査票 （PDF 77.6KB）
• 判定調査資料 （Excel 30.1KB）
• 判定調査資料 （PDF 79.7KB）
• 同意書（18歳未満） （Word 25.5KB）
• 同意書（18歳未満） （PDF 54.6KB）
• 同意書（18歳以上） （Word 19.5KB）
• 同意書（18歳以上） （PDF 45.8KB）

療育手帳をお持ちのかたの氏名・住所などが変わったとき

• 療育手帳記載事項変更届 （Word 28.5KB）
• 療育手帳記載事項変更届 （PDF 33.9KB）

療育手帳を紛失・破損などし、再交付を受けたいとき

• 療育手帳再交付申請書 （Word 39.5KB）
• 療育手帳再交付申請書 （PDF 73.1KB）

療育手帳を返還するとき

• 療育手帳返還届 （Word 18.5KB）
• 療育手帳返還届 （PDF 29.3KB）

3.指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係

　病院又は診療所

• 指定（変更）申請書 （Word 144.5KB）
  　注：新規申請又は担当する医療の種類の変更
• 変更届出書 （Word 109.5KB）
  　注：「担当する医療の種類」以外の変更
• 更新申請書 （Word 145.3KB）
• 休止・廃止・再開届出書 （Word 31.5KB）
• 辞退届出書 （Word 31.5KB）
• 自主点検表および実施要領 （Excel 101.0KB）

　薬局

• 指定申請書 （Word 49.0KB）
• 変更届出書 （Word 48.5KB）
• 更新申請書 （Word 45.5KB）
• 休止・廃止・再開届出書 （Word 32.0KB）
• 辞退届出書 （Word 33.0KB）
• 自主点検表および実施要領 （Excel 101.0KB）

　訪問看護

• 指定申請書 （Word 135.3KB）
• 変更届出書 （Word 119.1KB）
• 更新申請書 （Word 140.9KB）
• 休止・廃止・再開届出書 （Word 32.0KB）
• 辞退届出書 （Word 32.5KB）
• 自主点検表および実施要領 （Excel 101.0KB）

4.自立支援医療(育成医療・更生医療)申請関係

• 支給認定申請書 （Excel 17.3KB）
• 同意書 （Excel 11.2KB）
• 自立支援医療（育成医療）意見書 （Excel 21.3KB）
• 自立支援医療（更生医療）医学的意見書 （Excel 69.5KB）
  　注：障害別にシートがあります。
• 自立支援医療受給者証等記載事項変更届（育成医療・更生医療） （Excel 22.4KB）
• 自立支援医療受給者証（育成医療・更生医療）再交付申請書 （Word 14.6KB）
• 自立支援医療（育成医療・更生医療）に係る治療用装具費支給申請書 （Excel 20.3KB）
• 自立支援医療（育成医療・更生医療）に係る移送費支給申請書 （Excel 20.3KB）

5.補装具関係

• 補装具費支給申請書 （Word 44.0KB）
  　個人番号記載あり
• 補装具費支給意見書 （Word 53.7KB）
• 医学的意見書（補聴器用） （Excel 22.7KB）
• 同意書 （Word 28.0KB）

6.日常生活用具関係

• 日常生活用具給付申請書 （Excel 31.5KB）
  　個人番号記載あり
• 住宅改修費給付申請書 （Excel 33.5KB）
  　個人番号記載あり
• 紙おむつ支給意見書 （Word 29.5KB）
• 給付等用具一覧 （PDF 162.6KB）

7.福祉医療関係

• 福祉医療制度における第三者行為による傷病届 （Word 17.2KB）
• 同意書 （Excel 22.9KB）
  　第三者行為にかかる同意書
• 委任状 （Word 12.3KB）
  　第三者行為にかかる委任状

8.障害福祉サービス関係

障害福祉サービス関係の申請書などは、下記のリンクからダウンロードしてください。

• 障害福祉サービス関係申請書ダウンロード

9.成年後見制度利用促進事業関係

• 秋田市後見開始等審判申立費用助成申請書 （PDF 59.4KB）
• 秋田市後見等報酬助成金交付申請書 （PDF 50.3KB）