障害福祉サービス関係申請書ダウンロード

申請書等様式

1.サービス給付費等支給申請関係

• 障害福祉サービス支給申請書 （Excel 62.5KB）
  個人番号記載あり
• 障害福祉サービス支給申請書（記載例） （PDF 270.8KB）
• 障害児通所支援支給申請書（表） （Word 47.0KB）
  個人番号記載あり
• 障害児通所支援支給申請書（裏） （Word 43.5KB）
  個人番号記載あり
• 障害児通所支援支給申請書（記載例） （PDF 112.0KB）
• 特例障害福祉サービス支給申請書 （Excel 35.5KB）
  個人番号記載あり
• 障害福祉サービス支給変更申請書 （Excel 61.0KB）
  個人番号記載あり
• 障害福祉サービス支給変更申請書（記載例） （PDF 385.3KB）
• 障害児通所支援支給変更申請書（表） （Word 47.0KB）
  個人番号記載あり
• 障害児通所支援支給変更申請書（裏） （Word 43.5KB）
  個人番号記載あり
• 障害児通所支援支給変更申請書（記載例） （PDF 110.8KB）
• 世帯状況・収入等申告書兼同意書 （Excel 59.5KB）
• 世帯状況・収入等申告書兼同意書（記載例） （PDF 78.2KB）

2.相談支援関係

• 相談支援関係計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書兼計画相談・障害児相談支援依頼（変更）届出書 （Word 42.0KB）
  個人番号記載あり
• 相談支援関係サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案等 （Excel 69.5KB）
• 相談支援関係モニタリング報告書（継続サービス利用支援・継続障害児支援利用援助）等 （Excel 49.0KB）
• 相談支援関係サービス等利用計画・障害児支援利用計画 （Excel 50.0KB）
• 相談支援関係セルフプラン （Excel 39.2KB）
• 相談支援関係セルフプラン（記入例） （Excel 61.8KB）

3.申請内容変更届出書

• 申請内容変更届出書 （Word 38.0KB）
  個人番号記載あり

4.障害福祉サービス等受給者証再交付申請書

• 受給者証再交付申請書 （Word 36.5KB）
  個人番号記載あり

5.高額障害福祉サービス等給付費

• 高額障害福祉サービス等給付費支給申請書 （Word 67.0KB）
  個人番号記載あり
• 高額障害福祉サービス等給付費委任の届出書 （Word 45.0KB）
• 高額障害福祉サービス等給付費支給申請書（受領委任払用） （Excel 34.5KB）
• 高額障害児（通所・入所）給付費支給申請書 （Word 64.5KB）
  個人番号記載あり
• 高額障害児通所給付費に関する委任の届出書 （Word 44.5KB）
• 高額障害児通所支給申請書（受領委任払用） （Excel 34.0KB）

6.契約内容（障害福祉サービス受給者証記載事項）報告書

• 契約内容（障害福祉サービス受給者証記載事項）報告書 （Excel 16.8KB）

事業者向け申請様式（事業所指定、請求関係）

• 請求関係様式
• 障害福祉サービス事業所指定申請等様式
• 介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出書
• 相談事業所指定申請等様式
• 基準該当障害福祉サービス事業所指定申請等様式
• 施設外就労関係様式
• 訓練等給付費に係る支給決定の更新についての事業者意見書
• 障害福祉サービス事業者等事故報告書