介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費等の算定に当たり、報酬区分や加算項目等をあらかじめ市に届け出る必要があります。
変更する場合も同様に届出書を提出してください。

• （様式第5号）介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書、（別紙1-1）介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表は必須書類です。
• （様式第6号）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、人員配置に係る加算を算定・変更する場合に添付してください。
• 算定・変更する加算に係る別紙様式と必要書類を添付し、届出してください。

加算に関する届出書

• 様式第5号　介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 33.4KB）
• 様式第6号　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 396.8KB）
• 加算に関する様式一覧表 （Excel 18.6KB）
• 別紙 （Excel 1.3MB）
• 介護給付費等の算定等における留意点について （PDF 425.8KB）

その他届出書

生活介護

• 延長支援加算に関する届出書 （Excel 12.8KB）

就労移行支援

• 就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 37.3KB）
• 就労定着者の状況（就労移行支援） （Excel 28.5KB）

就労継続支援A型

• 就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 20.7KB）
• 就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出書等 （Word 35.0KB）

就労継続支援B型

• 就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 34.7KB）

就労定着支援

• 就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 21.1KB）
• 就労継続者の状況（就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書） （Excel 23.8KB）

地域移行支援

• 地域移行支援サービス費に係る届出書 （Excel 13.1KB）