サービス提供事業所から相談支援事業所へのサービス利用状況の報告について

国からの通知等に基づき、地域の相談支援体制の更なる充実・強化を図るため、サービス提供事業所から相談支援事業所へのサービス利用状況の報告について、各事業所にご協力をいただいているところですが、このたび、秋田市障がい者総合支援協議会・相談支援部会で報告様式を作成しましたので、報告の際にご活用ください。

報告様式

• 利用状況報告書（記入式） （Word 19.4KB）
• 利用状況報告書（記入式）記載例 （Word 23.1KB）
• 利用状況報告書（チェック式） （Word 21.9KB）
• 利用状況報告書（チェック式）記載例 （Word 25.8KB）

留意事項

• 様式は2種類（記入式、チェック式）あるので、どちらかを使用してください。（任意様式でも可）
• 同一事業所において、利用者の状況に応じ、2種類の様式を使い分けても構いません。
• チェック式の各項目は、各利用者に応じ、変更しても構いません。
• すべての項目を記載しなくても、関連する項目のみの記載でも可能です。
• 万一の誤送信に備え、利用者の氏名はイニシャルで記載することとし、年齢も記載してください。
• 報告は、月初めに前月分をファクスまたはメールで利用者が利用している相談支援事業所にしてください。