障害福祉サービス事業所指定申請等様式

指定障害福祉サービス事業所・指定障害者支援施設の指定などに当たって必要な様式を掲載します。

注：令和6年10月から書類の一部が変更となっているものがありますので、申請等をする際はご留意ください。

1　新規指定申請

• （参考）指定申請書類一覧 （Excel 20.9KB）
• 様式第1号　指定申請書 （Excel 238.1KB）
• 様式第6号　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 396.3KB）
• 参考様式 （Excel 105.0KB）
• 参考様式8　誓約書 （Excel 38.7KB）
• 介護給付費等の算定に係る様式
• 業務管理体制に係る届出について

新たに障害福祉サービス事業を実施したい場合は、事業開始希望日の2か月前までに、事前協議をお願いします。
事前協議の際には、事業計画書（任意様式）とその時点で作成できる内容で申請書類を作成のうえ、お持ちください。
その後、遅くとも事業開始希望日の1か月前までには、申請書類を揃えて提出してください。

注：事前協議に当たっては、電話で必ず事前協議日を予約してください。

特定障害福祉サービス事業者の事前協議について

生活介護、就労継続支援A型および就労継続支援B型の障害福祉サービス事業を実施したい場合は、県との協議が必要となるため、事業開始希望日の3か月前までに、事前協議をお願いします。
事前協議の際には、次の書類を作成のうえ、お持ちください。

• 指定障害福祉サービス事業計画協議書【新設】 （Excel 34.0KB）

• 当該建物の平面図
• 当該事業予定地の地図

注：事前協議に当たっては、電話で必ず事前協議日を予約してください。

2　指定更新申請

• 送付票（更新申請用） （Excel 23.1KB）
• 様式第1号　指定更新申請書 （Excel 238.3KB）
• 介護給付費等の算定に係る様式
• 様式第6号　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 396.3KB）
• 参考様式8　誓約書 （Excel 38.7KB）

• その他、指定申請時に提出した書類で変更があった書類（変更事項によっては変更届も必要です）

• 参考様式 （Excel 105.0KB）

指定の有効期間は、指定の日から6年間です。
指定有効期間満了の1か月前までに、忘れずに更新手続きを行ってください。
なお、複数のサービスを併設している事業所で、指定の有効期間満了日がサービスにより異なる場合は、指定有効期限を合わせて更新することもできます。

3　変更指定申請

• 様式第1－2号　変更指定申請書 （Excel 52.0KB）
• 様式第6号　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 396.3KB）

変更指定申請手続きに必要な添付書類

• 当該事業に係る付表
• 平面図
• 運営規程
• その他、変更する事項に関する書類

• 参考様式 （Excel 105.0KB）
• 参考様式8　誓約書 （Excel 38.7KB）
• 介護給付費等の算定に係る様式

施設入所支援の種類変更、または、施設入所支援、生活介護、就労継続支援の定員を増員させる場合は、変更指定申請書の提出が必要です。

種類変更または定員増加予定の1か月前までに申請書を提出してください。

特定障害福祉サービス事業者の事前協議について

施設入所支援、生活介護、就労継続支援A型および就労継続支援B型の障害福祉サービス事業の定員を増員させる場合は、県との協議が必要となるため、事業開始希望日の3か月前までに、事前協議をお願いします。

事前協議の際には、指定障害福祉サービス事業計画協議書【定員変更】を作成のうえ、お持ちください。

• 指定障害福祉サービス事業計画協議書【定員変更】 （Excel 34.0KB）

注：定員変更に伴い、増築、移転する場合は次の書類を添付してください。

• 当該建物の平面図
• 当該事業予定地の地図

注：事前協議に当たっては、電話で必ず事前協議日を予約してください。

4　変更届出書

• （参考）変更届出書添付書類一覧 （Excel 16.1KB）
• 様式第2号　変更届出書 （Excel 237.8KB）
• 様式第6号　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 396.3KB）

厚生労働省令で定められている事項に変更があった場合は、変更届出書による届出が必要です。
変更届出書は、変更の日から10日以内に提出してください。

• 参考様式 （Excel 105.0KB）
• 参考様式8　誓約書 （Excel 38.7KB）
• 介護給付費等の算定に係る様式

5　介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費等の算定に当たり、必要な届出書等は次のリンクからご確認ください。

• 介護給付費等の算定に係る様式

加算の変更については、届出の日により、原則として次のとおり取り扱います。

新たに加算を算定する場合・算定される単位数が増える場合

• 届出が月の15日以前になされた場合　＝　翌月から算定開始
• 届出が月の16日以降になされた場合　＝　翌々月から算定開始

加算が算定されなくなった場合・算定される単位数が減る場合

• 加算が算定されなくなる事実が発生した日から算定を行わないものとする（速やかな届出が必要）

6　その他の届出

• 様式第3号　廃止・休止・再開届出書 （Excel 40.0KB）
• 様式第4号　指定辞退届出書 （Excel 35.0KB）
• 個別支援計画原案作成従事者届出書 （Excel 16.4KB）

廃止・休止に当たっては、予定日の1か月前までに届出してください。
休止した事業を再開する場合は、再開の日から10日以内に届出してください。