加算算定の手続および様式

ページ番号1004698　更新日令和6年10月15日

加算届の提出について

秋田市から指定を受けている介護サービス事業所が、加算等を新たに算定する（変更または廃止する）場合は、秋田市への届出が必要です。届出書の提出に当たっては、サービス種類によって提出期限が異なりますので下表にて確認してください。
なお、届出書類に不備がある場合は受理せずに一旦返却しますので、届出書類は充分に内容を確認したうえで提出するようお願いします。

サービス種類ごとの届出の提出期限および算定開始月

訪問・通所サービス／居宅療養管理指導／福祉用具貸与／居宅介護支援／介護予防支援／定期巡回・随時対応サービス／夜間対応型訪問介護／地域密着型通所介護／認知症対応型通所介護／小規模多機能型居宅介護／看護小規模多機能型居宅介護

提出期限: 毎月15日まで
算定開始月: 翌月

注：16日以降に提出した場合の算定開始月は、翌々月になります。

短期入所サービス／特定施設入居者生活介護／認知症対応型共同生活介護／地域密着型特定施設入居者生活介護／地域密着型介護老人福祉施設／介護保険施設

提出期限: 毎月末まで
算定開始月: 翌月（届出が受理された日が月の初日である場合は当該月）

注意事項

提出はメールでも可能です。
提出期限を遡っての受理はできません。
提出期限が土曜日、日曜日、祝日、年末年始の場合は、直前の平日が期限となります。
提出書類に不備がない場合は、市に提出があった日からおおむね2週間以内に、法人宛てに受理通知を送付します。1か月以上経過しても受理通知が送付されない場合または市から何も連絡がない場合は、お問い合わせください。
加算の算定を廃止する場合は、その事実が判明した後、速やかに届け出てください。

必要書類の一覧表

各種加算を算定しようとする場合の届出について、サービス種類・各種加算ごとに必要な書類等をまとめています。
届出の際は、下記のサービス名称をクリックし、「加算届出書類一覧表」を必ず確認し、チェック欄を記入した同一覧表も一緒にご提出ください。

注：事業の内容を変更する際の「変更届出書」では加算の変更は行えませんのでご注意ください。

訪問・通所サービス／居宅療養管理指導／福祉用具貸与

短期入所サービス／特定施設入居者生活介護／介護保険施設

地域密着型サービス

居宅介護支援

居宅介護支援（Excel 20.0KB）

各種様式

必要書類の様式等を掲載していますので、ダウンロードしてご使用ください。

様式1-1 （Excel 34.9KB）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
様式1-2 （Excel 33.9KB）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者用＞＜予防介護支援事業者用＞
別紙1-1,2 （Excel 324.6KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）【令和6年6月以降用】
別紙1-3 （Excel 132.7KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着サービス・地域密着型介護予防サービス）【令和6年6月以降用】
別紙5-1 （Excel 16.5KB）
指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
別紙5-2 （Excel 17.5KB）
地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
別紙6 （Excel 15.0KB）
平面図
別紙7-1 （Excel 29.6KB）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
別紙7-3 （Excel 21.6KB）
テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
別紙7-4 （Excel 21.6KB）
テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（ユニット型を除く）に係る届出書
別紙8 （Excel 19.3KB）
定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）
別紙9-1 （Excel 27.1KB）
特定事業所加算（Ⅰ）〜（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所）
別紙9-2 （Excel 20.8KB）
特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所）
別紙9-3 （Excel 24.5KB）
重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ））
別紙10 （Excel 26.2KB）
訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書
別紙11 （Excel 22.4KB）
口腔連携強化加算に関する届出書
別紙12-1 （Excel 24.5KB）
認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
別紙12-2 （Excel 24.2KB）
認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院）
別紙13 （Excel 21.2KB）
看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所）
別紙14-1 （Excel 26.3KB）
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
別紙14-2 （Excel 24.4KB）
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）
別紙14-3 （Excel 22.4KB）
サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護）
別紙14-4 （Excel 24.6KB）
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）
別紙14-5 （Excel 25.2KB）
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
別紙14-6 （Excel 24.3KB）
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護）
別紙15 （Excel 19.2KB）
訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書
別紙16 （Excel 26.2KB）
緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
別紙17 （Excel 19.6KB）
専門管理加算に係る届出書
別紙18 （Excel 18.7KB）
遠隔死亡診断補助加算に係る届出書
別紙19 （Excel 22.9KB）
看護体制強化加算に係る届出書（（介護予防）訪問看護事業所）
別紙20 （Excel 21.5KB）
訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書
別紙21 （Excel 20.0KB）
生活相談員配置等加算に係る届出書
別紙22-1 （Excel 20.5KB）
中重度者ケア体制加算に係る届出書
別紙22-2 （Excel 22.4KB）
利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）
別紙23-1 （Excel 21.6KB）
認知症加算に係る届出書（通所介護、地域密着型通所介護）
別紙23-2 （Excel 22.5KB）
利用者の割合に関する計算書（認知症加算）
別紙24 （Excel 20.7KB）
通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書
別紙25-1 （Excel 23.0KB）
看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）
別紙25-2 （Excel 19.6KB）
看護体制加算に係る届出書
別紙26 （Excel 19.1KB）
医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）
別紙27 （Excel 23.5KB）
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
別紙28-1 （Excel 27.1KB）
生産性向上推進体制加算に係る届出書
別紙28-2 （Excel 41.4KB）
生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果
別紙29-2 （Excel 36.6KB）
介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（令和6年10月サービス提供分以降）
別紙29-3 （Excel 23.4KB）
介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）に係る届出書
別紙29-4 （Excel 26.1KB）
病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書
別紙32-1 （Excel 28.7KB）
入居継続支援加算に係る届出書
別紙32-2 （Excel 28.7KB）
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
別紙33 （Excel 20.4KB）
夜間看護体制加算に係る届出書
別紙34-1 （Excel 20.4KB）
看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）
別紙34-2 （Excel 20.0KB）
看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護）
別紙35 （Excel 25.5KB）
高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書
別紙36-1 （Excel 22.3KB）
特定事業所加算（Ⅰ）〜（Ⅲ）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）
別紙36-2 （Excel 20.7KB）
特定事業所加算（A）に係る届出書（居宅介護支援事業所）
別紙37-1 （Excel 21.5KB）
日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）
別紙37-2 （Excel 25.8KB）
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
別紙38 （Excel 21.4KB）
栄養マネジメント体制に関する届出書
別紙39 （Excel 20.8KB）
配置医師緊急時対応加算に係る届出書
別紙40 （Excel 22.9KB）
認知症チームケア推進加算に係る届出書
別紙41 （Excel 20.0KB）
褥瘡マネジメント加算に関する届出書
別紙42 （Excel 23.3KB）
総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
別紙43 （Excel 19.7KB）
24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）
別紙44 （Excel 22.7KB）
認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
別紙45 （Excel 21.0KB）
訪問体制強化加算に係る届出書
別紙46 （Excel 22.0KB）
夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）
別紙47 （Excel 19.5KB）
看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
別紙48-1 （Excel 20.9KB）
医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
別紙48-2 （Excel 19.7KB）
医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
別紙49 （Excel 22.8KB）
看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）
別紙100 （Excel 20.6KB）
要件となる職員の割合計算表
別紙101 （Excel 13.5KB）
職員の勤続年数チェックシート
別紙102 （Excel 25.7KB）
中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表
別紙103 （Excel 22.0KB）
夜勤職員配置加算チェックシート
別紙104 （Excel 25.0KB）
通院等乗降介助に係る届出書
別紙105 （Excel 22.9KB）
訪問介護：特定事業所加算　人材要件チェックシート
別紙106 （Excel 15.4KB）
サービス提供責任者の経歴書
別紙107 （Excel 34.4KB）
通所介護・通所リハ　施設区分チェックシート
別紙108 （Excel 22.8KB）
特定施設入居者生活介護（短期利用型）に係る届出書
別紙109 （Excel 23.1KB）
認知症対応型共同生活介護（短期利用型）に係る届出書
別紙110 （Excel 51.8KB）
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式
別紙111 （Excel 14.3KB）
資格情報申告書
別紙112 （Excel 15.4KB）
会議・研修・委員会等開催確認一覧表
別紙113 （Excel 14.4KB）
研修等修了者確認一覧表

加算等のお問い合わせ

秋田市福祉保健部　介護保険課　企画・給付担当
〒010-8560　秋田市山王一丁目1番1号　本庁舎2階
電話：018-888-5674　ファクス：018-888-5673

事業所のかたが加算等についてお問い合わせをする場合は、以下の質問票を用いてファクスまたは専用メールで送信してください。

質問票（Excel 13.1KB）