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申請書ダウンロード

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ページ番号1017879  更新日 令和5年1月1日

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申請書・届出書様式

1 要介護・要支援認定関係

  • 要介護・要支援認定申請書 (Excel 198.5KB)新しいウィンドウで開きます
    R4.8.1更新
  • 要介護認定等に係る情報提供申込書 (PDF 64.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 障害者控除対象者認定申請書 (PDF 43.9KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.4.28更新
  • 障害者控除対象者認定申請書(記載例) (PDF 76.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 委任状 (PDF 20.6KB)新しいウィンドウで開きます

関連ページ

  • 要介護・要支援の認定

2 特定入所者介護サービス(負担限度額認定)関係

  • 介護保険負担限度額認定申請書 (PDF 207.6KB)新しいウィンドウで開きます
    R4.8.1更新
  • 介護保険負担限度額認定申請書 記入例 (PDF 238.8KB)新しいウィンドウで開きます
    R4.8.1更新
  • 介護保険負担限度額認定申請書 注意事項・チェックリスト (PDF 87.5KB)新しいウィンドウで開きます
    R4.8.1更新

関連ページ

  • 特定入所者介護(予防)サービス費

3 住宅改修関係

  • 介護保険居宅介護住宅改修費<事前審査>申請書 (Excel 20.2KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 住宅改修の承諾書 (Excel 14.8KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 住宅改修が必要な理由書 (Excel 58.8KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 工事費見積書/工事費内訳書 (Excel 15.2KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書 (Excel 22.6KB)新しいウィンドウで開きます
    R5.1.1更新
  • 住宅改修振込口座委任状 (Excel 12.6KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書【受領委任払用】 (Excel 19.6KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 住宅改修支援費報酬振込口座届出書 (Excel 18.0KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新

関連ページ

  • 住宅改修の費用

4 福祉用具購入関係

  • 介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書 (Excel 24.0KB)新しいウィンドウで開きます
    R5.1.1更新
  • 福祉用具振込口座委任状 (Excel 12.7KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書【受領委任払用】 (Excel 19.6KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新

関連ページ

  • 償還払いによるサービス(特定福祉用具購入・住宅改修)
  • 受領委任払制度(特定福祉用具購入・住宅改修)

5 高額介護サービス関係

  • 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 (Excel 31.7KB)新しいウィンドウで開きます
    R5.1.1更新
  • 委任状 (Excel 12.9KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新

関連ページ

  • 高額介護サービス費・高額医療合算介護サービス費

6 第三者行為関係

  • 第三者行為による被害届 (PDF 64.1KB)新しいウィンドウで開きます
  • 同意書 (PDF 98.2KB)新しいウィンドウで開きます
  • 事故発生状況報告書 (PDF 89.4KB)新しいウィンドウで開きます

関連ページ

  • 第三者行為によるサービス利用

7 再発行関係

  • 被保険者証等再交付申請書 (Excel 16.2KB)新しいウィンドウで開きます
    R4.6.1更新

8 振込口座関係

  • 振込口座登録・変更届 (Excel 26.5KB)新しいウィンドウで開きます
    R5.1.1更新
  • 公金受取口座変更届 (Excel 25.4KB)新しいウィンドウで開きます
    R5.1.1更新

9 施設入退所関係

  • 適用除外施設入退所等情報連絡票 (PDF 52.0KB)新しいウィンドウで開きます

10 事業者用

  • 指定申請書類(地域密着型サービス以外)
  • 指定申請書類(地域密着型サービス)
  • 居宅(介護予防)サービス計画作成(・マネジメント)依頼(変更)届出書
  • 加算届・過誤申立依頼書
  • 短期入所サービス長期利用相談票
  • 生活援助上限回数超過届出書
  • 軽度者に対する福祉用具貸与の届出書
  • サービス費割合基準超過届出書
  • 特例入所報告書(特別養護老人ホーム)
  • 福祉用具購入費受領委任払制度取扱事業者登録申請書
  • 住宅改修費受領委任払制度取扱事業者登録申請書
  • 社会福祉法人による利用者負担軽減申出書

注意事項

  • 専用の用紙が必要な申請や事前説明を要する申請などは、このページに様式を掲載していません。詳しくは窓口でお問い合わせください。
  • 申請書に個人番号(マイナンバー)を記入した場合は、個人番号確認書類と身元確認書類が必要となります。
  • 一部の申請について、公金受取口座を利用することができます。
  • 申請書への個人番号(マイナンバー)の記入について
  • 公金受取口座の利用について

お問い合わせ

秋田市福祉保健部 介護保険課
〒010-8560 秋田市山王一丁目1番1号 本庁舎2階
企画・給付担当 018-888-5674
保険料担当 018-888-5672
施設管理担当 018-888-5674
認定担当 018-888-5675

関連情報

  • 介護保険制度

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