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申請書ダウンロード

ページ番号1017879　更新日令和5年1月1日

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申請書・届出書様式

1 要介護・要支援認定関係

関連ページ

要介護・要支援の認定

2 特定入所者介護サービス（負担限度額認定）関係

介護保険負担限度額認定申請書（PDF 207.6KB）
R4.8.1更新
介護保険負担限度額認定申請書　記入例（PDF 238.8KB）
R4.8.1更新
介護保険負担限度額認定申請書　注意事項・チェックリスト（PDF 87.5KB）
R4.8.1更新

関連ページ

特定入所者介護（予防）サービス費

3 住宅改修関係

介護保険居宅介護住宅改修費＜事前審査＞申請書（Excel 20.2KB）
R3.3.29更新
住宅改修の承諾書（Excel 14.8KB）
R3.3.29更新
住宅改修が必要な理由書（Excel 58.8KB）
R3.3.29更新
工事費見積書／工事費内訳書（Excel 15.2KB）
R3.3.29更新
介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書（Excel 22.6KB）
R5.1.1更新
住宅改修振込口座委任状（Excel 12.6KB）
R3.3.29更新
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書【受領委任払用】（Excel 19.6KB）
R3.3.29更新
住宅改修支援費報酬振込口座届出書（Excel 18.0KB）
R3.3.29更新

関連ページ

住宅改修の費用

4 福祉用具購入関係

関連ページ

5 高額介護サービス関係

介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（Excel 31.7KB）
R5.1.1更新
委任状（Excel 12.9KB）
R3.3.29更新

関連ページ

高額介護サービス費・高額医療合算介護サービス費

6 第三者行為関係

関連ページ

第三者行為によるサービス利用

7 再発行関係

被保険者証等再交付申請書（Excel 16.2KB）
R4.6.1更新

8 振込口座関係

振込口座登録・変更届（Excel 26.5KB）
R5.1.1更新
公金受取口座変更届（Excel 25.4KB）
R5.1.1更新

9 施設入退所関係

適用除外施設入退所等情報連絡票（PDF 52.0KB）

10 事業者用

注意事項

専用の用紙が必要な申請や事前説明を要する申請などは、このページに様式を掲載していません。詳しくは窓口でお問い合わせください。
申請書に個人番号（マイナンバー）を記入した場合は、個人番号確認書類と身元確認書類が必要となります。
一部の申請について、公金受取口座を利用することができます。

お問い合わせ

秋田市福祉保健部　介護保険課
〒010-8560　秋田市山王一丁目1番1号　本庁舎2階
企画・給付担当　018-888-5674
保険料担当　018-888-5672
施設管理担当　018-888-5674
認定担当　018-888-5675

関連情報

介護保険制度

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