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介護保険課関係申請書ダウンロード

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ページ番号1017879  更新日 令和4年4月4日

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1 要介護・要支援認定関係

  • 要介護・要支援認定申請書 (Excel 190.5KB)新しいウィンドウで開きます
    R4.4.4更新
  • 要介護認定等に係る情報提供申込書 (PDF 64.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 障害者控除対象者認定申請書 (PDF 43.9KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.4.28更新
  • 障害者控除対象者認定申請書(記載例) (PDF 76.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 委任状 (PDF 20.6KB)新しいウィンドウで開きます

2 介護保険負担限度額認定関係

  • 介護保険負担限度額認定申請書 (PDF 96.7KB)新しいウィンドウで開きます

3 居宅サービス計画作成依頼届出関係

  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Excel 30.0KB)新しいウィンドウで開きます
    R4.4.1更新
  • 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (Excel 31.1KB)新しいウィンドウで開きます
    R4.4.1更新
  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書<小規模多機能型> (Excel 34.5KB)新しいウィンドウで開きます
    R4.4.1更新
  • 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書<小規模多機能型> (Excel 34.2KB)新しいウィンドウで開きます
    R4.4.1更新

4 住宅改修関係

  • 介護保険居宅介護住宅改修費<事前審査>申請書 (Excel 20.2KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書 (Excel 19.7KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 住宅改修が必要な理由書 (Excel 58.8KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 住宅改修の見積書 (Excel 15.2KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 住宅改修の承諾書 (Excel 14.8KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 住宅改修振込口座委任状 (Excel 12.6KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書【受領委任払用】 (Excel 19.6KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 住宅改修支援費報酬振込口座届出書 (Excel 18.0KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新

5 福祉用具購入関係

  • 介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書 (Excel 20.0KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 福祉用具振込口座委任状 (Excel 12.7KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書【受領委任払用】 (Excel 19.6KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新

6 高額介護サービス関係

  • 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 (Excel 30.3KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新
  • 委任状 (Excel 12.9KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.29更新

7 第三者行為関係

  • 第三者行為による被害届 (PDF 64.1KB)新しいウィンドウで開きます
  • 同意書 (PDF 98.2KB)新しいウィンドウで開きます
  • 事故発生状況報告書 (PDF 89.4KB)新しいウィンドウで開きます

8 再発行関係

  • 被保険者証等再交付申請書 (Excel 34.0KB)新しいウィンドウで開きます

9 振込口座関係

  • 介護保険振込口座登録・変更届 (Excel 21.1KB)新しいウィンドウで開きます

10 介護給付費過誤申立関係

  • 介護給付費過誤申立依頼書 (Excel 30.2KB)新しいウィンドウで開きます

11 給付適正化関係

  • 短期入所サービス長期利用相談票 (Excel 21.8KB)新しいウィンドウで開きます
  • 生活援助上限回数超過届出書 (Excel 19.6KB)新しいウィンドウで開きます
  • 軽度者に対する福祉用具貸与の届出書 (Excel 36.6KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.31更新
  • サービス費割合基準超過届出書 (Excel 22.3KB)新しいウィンドウで開きます

12 施設入所関係

  • 特例入所報告書 (Word 15.6KB)新しいウィンドウで開きます
    R3.3.31更新
  • 適用除外施設連絡票 (PDF 52.0KB)新しいウィンドウで開きます

お問い合わせ

秋田市福祉保健部 介護保険課 企画・給付担当
〒010-8560 秋田市山王一丁目1番1号 本庁舎2階

  • 企画・給付担当(018-888-5674)
  • 保険料担当(018-888-5672)
  • 認定担当(018-888-5675)

関連情報

  • 介護保険制度
  • マイナンバー制度開始に伴う各種申請書等の変更について

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