申請書ダウンロード

申請書・届出書様式

1 要介護・要支援認定関係

• 要介護・要支援認定申請書 （Excel 74.8KB）
  R7.4.1更新
• 障害者控除対象者認定申請書 （PDF 43.9KB）
  R3.4.28更新
• 障害者控除対象者認定申請書（記載例） （PDF 76.0KB）
• 委任状 （PDF 20.6KB）

関連ページ

• 要介護・要支援の認定

2 特定入所者介護サービス（負担限度額認定）関係

• 介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 114.3KB）
  R7.6.5更新
• 介護保険負担限度額認定申請書　記入例 （PDF 180.7KB）
  R7.6.5更新
• 介護保険負担限度額認定申請書　注意事項・チェックリスト （PDF 90.2KB）
  R7.6.5更新

関連ページ

• 特定入所者介護（予防）サービス費

3 住宅改修関係

• 介護保険居宅介護住宅改修費＜事前審査＞申請書 （Excel 34.0KB）
  R6.4.1更新
• 住宅改修の承諾書 （Excel 14.8KB）
  R3.3.29更新
• 住宅改修が必要な理由書 （Excel 58.8KB）
  R3.3.29更新
• 工事費見積書／工事費内訳書 （Excel 25.4KB）
  R6.4.1更新
• 介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書 （Excel 38.3KB）
  R6.4.1更新
• 住宅改修振込口座委任状 （Excel 12.6KB）
  R3.3.29更新
• 介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書【受領委任払用】 （Excel 30.4KB）
  R6.4.1更新
• 住宅改修支援費報酬振込口座届出書 （Excel 18.0KB）
  R3.3.29更新

関連ページ

• 住宅改修の費用

4 福祉用具購入関係

• 介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書 （Excel 24.0KB）
  R5.1.1更新
• 福祉用具振込口座委任状 （Excel 12.7KB）
  R3.3.29更新
• 介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書【受領委任払用】 （Excel 19.6KB）
  R3.3.29更新

関連ページ

• 特定福祉用具購入の申請手続

5 高額介護サービス関係

• 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 （Excel 31.7KB）
  R5.1.1更新
• 委任状 （Excel 12.9KB）
  R3.3.29更新

関連ページ

• 高額介護サービス費・高額医療合算介護サービス費

6 第三者行為関係

• 第三者行為による被害届 （PDF 64.1KB）
• 同意書 （PDF 98.2KB）
• 事故発生状況報告書 （PDF 89.4KB）

関連ページ

• 第三者行為によるサービス利用

7 再発行関係

• 被保険者証等再交付申請書 （Excel 17.5KB）
  R6.12.1更新

8 振込口座関係

• 振込口座登録・変更届 （Excel 26.5KB）
  R5.1.1更新
• 公金受取口座変更届 （Excel 25.4KB）
  R5.1.1更新

9 施設入退所関係

• 適用除外施設入退所等情報連絡票 （PDF 52.0KB）

10 事業者用

• 指定申請書類（地域密着型サービス以外）
• 指定申請書類（地域密着型サービス）
• 居宅（介護予防）サービス計画作成（・マネジメント）依頼（変更）届出書
• 加算届・過誤申立依頼書
• 短期入所サービス等長期利用届出書
• 生活援助上限回数超過届出書
• 軽度者に対する福祉用具貸与の届出書
• サービス費割合基準超過届出書
• 特例入所報告書（特別養護老人ホーム）
• 社会福祉法人による利用者負担軽減申出書
• 要介護認定等に係る情報提供の申込み

注意事項

• 専用の用紙が必要な申請や事前説明を要する申請などは、このページに様式を掲載していません。詳しくは窓口でお問い合わせください。
• 申請書に個人番号（マイナンバー）を記入した場合は、個人番号確認書類と身元確認書類が必要となります。
• 一部の申請について、公金受取口座を利用することができます。

• 申請書への個人番号（マイナンバー）の記入について
• 公金受取口座の利用について

お問い合わせ

秋田市福祉保健部　介護保険課
〒010-8560　秋田市山王一丁目1番1号　本庁舎2階
企画・給付担当　018-888-5674
保険料担当　018-888-5672
施設管理担当　018-888-5674
認定担当　018-888-5675