申請書ダウンロード

1 要介護・要支援認定関係

• 要介護・要支援認定申請書 （Excel 198.5KB）
  R4.8.1更新
• 要介護認定等に係る情報提供申込書 （PDF 64.5KB）
• 障害者控除対象者認定申請書 （PDF 43.9KB）
  R3.4.28更新
• 障害者控除対象者認定申請書（記載例） （PDF 76.0KB）
• 委任状 （PDF 20.6KB）

2 介護保険負担限度額認定関係

• 介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 207.6KB）
  R4.8.1更新
• 介護保険負担限度額認定申請書　記入例 （PDF 238.8KB）
  R4.8.1更新
• 介護保険負担限度額認定申請書　注意事項・チェックリスト （PDF 87.5KB）
  R4.8.1更新

3 居宅サービス計画作成依頼届出関係

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Excel 30.5KB）
  R4.6.1更新
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Excel 31.5KB）
  R4.6.1更新
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書＜小規模多機能型＞ （Excel 34.7KB）
  R4.6.1更新
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書＜小規模多機能型＞ （Excel 34.5KB）
  R4.6.1更新

4 住宅改修関係

• 介護保険居宅介護住宅改修費＜事前審査＞申請書 （Excel 20.2KB）
  R3.3.29更新
• 介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書 （Excel 19.7KB）
  R3.3.29更新
• 住宅改修が必要な理由書 （Excel 58.8KB）
  R3.3.29更新
• 住宅改修の見積書 （Excel 15.2KB）
  R3.3.29更新
• 住宅改修の承諾書 （Excel 14.8KB）
  R3.3.29更新
• 住宅改修振込口座委任状 （Excel 12.6KB）
  R3.3.29更新
• 介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書【受領委任払用】 （Excel 19.6KB）
  R3.3.29更新
• 住宅改修支援費報酬振込口座届出書 （Excel 18.0KB）
  R3.3.29更新

5 福祉用具購入関係

• 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 （Excel 20.0KB）
  R3.3.29更新
• 福祉用具振込口座委任状 （Excel 12.7KB）
  R3.3.29更新
• 介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書【受領委任払用】 （Excel 19.6KB）
  R3.3.29更新

6 高額介護サービス関係

• 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 （Excel 29.8KB）
  R4.6.1更新
• 委任状 （Excel 12.9KB）
  R3.3.29更新

7 第三者行為関係

• 第三者行為による被害届 （PDF 64.1KB）
• 同意書 （PDF 98.2KB）
• 事故発生状況報告書 （PDF 89.4KB）

8 再発行関係

• 被保険者証等再交付申請書 （Excel 16.2KB）
  R4.6.1更新

9 振込口座関係

• 介護保険振込口座登録・変更届 （Excel 21.1KB）

10 介護給付費過誤申立関係

• 介護給付費過誤申立依頼書 （Excel 30.2KB）

11 給付適正化関係

• 短期入所サービス長期利用相談票 （Excel 21.8KB）
• 生活援助上限回数超過届出書 （Excel 19.6KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与の届出書 （Excel 36.6KB）
  R3.3.31更新
• サービス費割合基準超過届出書 （Excel 22.3KB）

12 施設入所関係

• 特例入所報告書 （Word 15.6KB）
  R3.3.31更新
• 適用除外施設連絡票 （PDF 52.0KB）

お問い合わせ

秋田市福祉保健部　介護保険課　企画・給付担当
〒010-8560　秋田市山王一丁目1番1号　本庁舎2階

• 企画・給付担当（018-888-5674）
• 保険料担当（018-888-5672）
• 認定担当（018-888-5675）