介護保険課関係申請書ダウンロード

ページ番号1017879　 更新日 平成30年11月14日

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1 要介護・要支援認定関係

• 要介護・要支援認定申請書 （Excel 183.0KB）
• 要介護認定等に係る情報提供申込書 （Excel 34.0KB）
• 被保険者証等再交付申請書 （Excel 31.0KB）
• 障害者控除対象者認定申請書 （Excel 49.5KB）
• 委任状 （Excel 28.5KB）

2 介護保険負担限度額認定関係

• 介護保険負担限度額認定申請書 （Excel 180.5KB）
• 介護保険特定負担限度額認定申請書（旧措置入所者用） （Excel 36.0KB）

3 居宅サービス計画作成依頼届出関係

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Excel 41.0KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書＜小規模多機能型＞ （Excel 44.0KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Excel 44.0KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書＜小規模多機能型＞ （Excel 44.5KB）

4 介護給付費過誤申立関係

• 介護給付費過誤申立依頼書 （Excel 54.5KB）

5 給付適正化関係

• 短期入所サービス長期利用相談票 （Excel 22.1KB）
• 生活援助上限回数超過届出書 （Excel 20.0KB）

6 住宅改修関係

• 介護保険居宅介護住宅改修費＜事前審査＞申請書 （Excel 19.4KB）
• 介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書 （Excel 19.6KB）
• 住宅改修が必要な理由書（標準様式） （Excel 48.0KB）
• 住宅改修の承諾書 （Excel 25.0KB）
• 住宅改修振込口座委任状 （Excel 21.5KB）
• 介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書【受領委任払用】 （Excel 36.5KB）
• 住宅改修支援報酬振込口座届出書 （Excel 33.5KB）

7 軽度者福祉用具貸与関係

• 軽度者に対する福祉用具貸与の届出書 （Excel 72.5KB）

8 福祉用具購入関係

• 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 （Excel 37.5KB）
• 福祉用具振込口座委任状 （Excel 11.2KB）
• 介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書【受領委任払用】 （Excel 36.5KB）

9 高額介護サービス関係

• 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 （Excel 45.5KB）
• 高額介護振込口座委任状 （Excel 11.7KB）

10 振込口座関係

• 介護保険振込口座登録・変更届 （Excel 44.0KB）

11 施設入所関係

• 入退所連絡票 （Excel 24.5KB）
• 入所辞退者報告書 （Excel 31.5KB）
• 特例入所報告書 （Word 18.1KB）
• 適用除外施設連絡票 （PDF 52.0KB）