居宅（介護予防）サービス計画作成（・マネジメント）依頼（変更）届出書の提出
届出について
居宅サービス計画の対象となっているサービスを代理受領により利用する場合であって、当該計画の作成を居宅介護支援事業所または地域包括支援センターに依頼する場合は、あらかじめ市に届出が必要です。届出がなくサービスを利用した場合、利用料は全額（10割）負担となります。（看護）小規模多機能型居宅介護を利用する場合も同様です。
居宅サービス計画の対象となっているサービス
訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与
届出の様式
居宅介護支援事業所が作成する場合
介護予防支援事業所が作成する場合
要介護者が（看護）小規模多機能型居宅介護を利用する場合
要支援者が小規模多機能型居宅介護を利用する場合
事業所に変更があった場合
以下の場合にも届出が必要です。
- 居宅介護支援事業所または（看護）小規模多機能型居宅介護事業所を変えた場合
- 認定結果が要介護から要支援に変わった場合（逆も同じ）
- 居宅サービスから（看護）小規模多機能型居宅介護に変わった場合（逆も同じ）
提出期限
月の末日（土・日・祝日の場合は、直前の平日）の午後5時までに介護保険課へ提出したものについては、翌月の国保連合会への請求が可能となります。ただし、年末の場合は、12月28日（土・日・祝日の場合は、直前の平日）の午後5時が期限となります。
提出済みの内容を修正したい場合
適用開始日を変更したい等の場合は差し替えの提出が必要です。（電話での修正は受付しません。）
差し替えの場合は、居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書等の余白やメール本文等に差し替えの旨を記載した上で提出をお願いします。
介護保険被保険者証の「届出年月日」について
介護保険被保険者証の居宅介護支援事業者等の名称の欄に印字される「届出年月日」は、居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書等の届出年月日が記載されます。
適用開始日について、介護保険被保険者証に印字はされませんが登録はしていますので、適用開始日以降から請求が可能です。
よくある質問
| 質問 | 回答 |
|---|---|
| 適用開始日はいつにすればよいか。 | 請求時に返戻とならないよう、契約を締結した日以降の日（サービス開始日が含まれる日付であり、小規模多機能型居宅介護については、サービスを実際に利用開始した日）としてください。 |
|
被保険者番号がHで始まる利用者（みなし2号）の届出は必要か。
|
みなし2号のかたは、介護保険被保険者ではありません。保護第一課へお問い合わせください。 |
| 施設入所前に届出をしていた居宅介護支援事業所を施設退所後も利用することになったが、再度、届出が必要か。 | 必要です。 |
| 長期入院により1月以上利用がない場合で、退院後に同じ居宅介護支援事業所を利用することになったが、改めて届出が必要か。 | 契約が継続しているのであれば、改めての届出は不要です。 |
| 月の途中で要支援から要介護に変わったが、要介護になってからサービスの利用がない場合は、どのようにすればよいか。 | 要介護認定日以降に当該月中に介護サービスの利用がなく、予防サービスの利用のみであった場合は、介護予防支援事業所が給付管理を行います。このとき居宅介護支援事業所が届出を提出した場合、介護予防支援事業所が介護予防支援費を請求できなくなることから、居宅介護支援事業所は、介護サービスの利用を再開した日から届出を行ってください。 |
| 法人変更等により事業所番号が変わった場合は、届出が必要か。 | 必要です。 |
| 他市の被保険者が秋田市の住所地特例対象施設で介護予防サービスを利用する場合は、どうすればよいか。 | 介護予防サービス計画作成依頼届出書に被保険者証を添付して施設所在地である秋田市に提出してください。その後、秋田市が保険者市町村に対して、提出された届出書と被保険者証を送付します。 |
| 暫定利用をする場合であっても届出は必要か。 | 要支援と見込んでいる場合は介護予防サービス計画作成依頼届出書を、要介護と見込んでいる場合は居宅サービス計画作成依頼届出書を提出してください。 |
注意事項
- 提出は、メールでも可能です。なお、秋田市外の事業者に限り郵送でも受け付けていますが、介護保険課に到達した時点で受理となります。
- 河辺・雄和市民サービスセンターに提出した場合は、翌日以降に本庁舎へ転送されて介護保険課に到達した時点で受理となります。
加算等のお問い合せ
秋田市福祉保健部 介護保険課 企画・給付担当
〒010-8560 秋田市山王一丁目1番1号 本庁舎2階
電話：018-888-5674 ファクス：018-888-5673
事業所のかたが加算等についてお問い合わせをする場合は、以下の質問票を用いてファクスまたは専用メールで送信してください。
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