各種申請・届出様式について(指定居宅サービス事業所等)
令和6年4月1日からの様式等について
必要な様式を下記よりダウンロードしてご利用ください。ホームページ上に掲載している令和6年3月31日まで使用する様式については、令和6年4月1日に新様式に変更します。
申請書等
- 指定(許可)申請書_別紙様式第一号(一) (Excel 32.5KB)
- 指定(許可)更新申請書_別紙様式第一号(二) (Excel 24.3KB)
- 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書_別紙様式第一号(三) (Excel 27.5KB)
- 指定を不要とする旨の申出書_別紙様式第一号(四) (Excel 18.9KB)
- 変更届出書_別紙様式第一号(五) (Excel 21.9KB)
- 再開届出書_別紙様式第一号(六) (Excel 17.5KB)
- 廃止・休止届出書_別紙様式第一号(七) (Excel 19.9KB)
- 指定辞退届出書_別紙様式第一号(八) (Excel 19.0KB)
- 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書_別紙様式第一号(九) (Excel 19.1KB)
- 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書_別紙様式第一号(十) (Excel 18.9KB)
- 介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書_別紙様式第一号(十一) (Excel 18.0KB)
付表
- 付表第一号(一) 訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 26.2KB)
- 付表第一号(二) 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 22.3KB)
- 付表第一号(三) 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 25.2KB)
- 付表第一号(四) 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 24.4KB)
- 付表第一号(五) 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 18.1KB)
- 付表第一号(六) 通所介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 45.6KB)
- 付表第一号(七) 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 24.2KB)
- 付表第一号(八) 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項(単独型) (Excel 27.5KB)
- 付表第一号(九) 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 28.6KB)
- 付表第一号(十) 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 31.0KB)
- 付表第一号(十一) 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 27.7KB)
- 付表第一号(十二) 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 24.2KB)
- 付表第一号(十三) 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 17.4KB)
- 付表第一号(十四) 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 17.4KB)
- 付表第一号(十五) 介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項 (Excel 28.2KB)
- 付表第一号(十六) 介護老人保健施設の許可等に係る記載事項 (Excel 33.0KB)
- 付表第一号(十七) 介護医療院の許可等に係る記載事項 (Excel 37.9KB)
標準様式
- 標準様式1_01_勤務表_訪問介護 (Excel 110.4KB)
- 標準様式1_02_勤務表_訪問入浴介護 (Excel 88.8KB)
- 標準様式1_03_勤務表_訪問看護 (Excel 106.5KB)
- 標準様式1_04_勤務表_通所介護 (Excel 310.4KB)
- 標準様式1_05_勤務表_通所リハビリテーション (Excel 307.6KB)
- 標準様式1_06_勤務表_特定施設入居者生活介護 (Excel 200.6KB)
- 標準様式1_07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売 (Excel 106.4KB)
- 標準様式1_08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護 (Excel 325.7KB)
- 標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護 (Excel 325.2KB)
- 標準様式1_10_勤務表_介護医療院 (Excel 330.8KB)
- 標準様式1_11_勤務表_汎用 (Excel 143.4KB)
- 標準様式2_平面図 (Excel 11.8KB)
- 標準様式3_設備・備品等一覧表 (Excel 13.7KB)
- 標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 10.8KB)
- 標準様式5_受託居宅サービス事業所等 (Excel 13.4KB)
- 標準様式6_誓約書 (Excel 27.1KB)
- 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excel 10.6KB)
チェックリスト、参考様式等
- 居宅施設_訪問介護事業所_付表第一号(一)チェックリスト (Excel 45.4KB)
- 居宅施設_訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所_付表第一号(二)チェックリスト (Excel 49.6KB)
- 居宅施設_訪問看護・介護予防訪問看護事業所_付表第一号(三)チェックリスト (Excel 48.9KB)
- 居宅施設_訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所_付表第一号(四)チェックリスト (Excel 44.7KB)
- 居宅施設_居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所_付表第一号(五)チェックリスト (Excel 40.4KB)
- 居宅施設_通所介護事業所_付表第一号(六)チェックリスト (Excel 51.1KB)
- 居宅施設_通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所_付表第一号(七)チェックリスト (Excel 47.8KB)
- 居宅施設_短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所(単独型)_付表第一号(八)チェックリスト (Excel 53.3KB)
- 居宅施設_短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型)_付表第一号(九)チェックリスト (Excel 53.3KB)
- 居宅施設_短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型)_付表第一号(十)チェックリスト (Excel 53.2KB)
- 居宅施設_短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所_付表第一号(十一)チェックリスト (Excel 44.6KB)
- 居宅施設_特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所_付表第一号(十二)チェックリスト (Excel 55.3KB)
- 居宅施設_福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所_付表第一号(十三)チェックリスト (Excel 49.4KB)
- 居宅施設_特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所_付表第一号(十四)チェックリスト (Excel 47.0KB)
- 居宅施設_介護老人福祉施設_付表第一号(十五)チェックリスト (Excel 58.3KB)
- 居宅施設_介護老人保健施設_付表第一号(十六)チェックリスト (Excel 58.1KB)
- 居宅施設_介護医療院_付表第一号(十七)チェックリスト (Excel 57.7KB)
- 参考様式5_事業所一覧(法人事項変更用) (Excel 24.5KB)
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このページに関するお問い合わせ
秋田市福祉保健部 介護保険課 施設管理担当
〒010-8560 秋田市山王一丁目1番1号 本庁舎2階
電話:018-888-5674 ファクス:018-888-5673
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。
(注)介護サービス事業所の方は、上記専用フォームではなく事業所向けページをご参照ください。