各種申請・届出様式について(指定地域密着型サービス事業所等)
令和6年4月1日からの様式等について
必要な様式を下記よりダウンロードしてご利用ください。ホームページ上に掲載している令和6年3月31日まで使用する様式については、令和6年4月1日に新様式に変更します。
申請書等
- 指定申請書_別紙様式第二号(一) (Excel 29.5KB)
- 指定更新申請書_別紙様式第二号(二) (Excel 29.5KB)
- 廃止・休止届出書_別紙様式第二号(三) (Excel 23.4KB)
- 変更届出書_別紙様式第二号(四) (Excel 23.4KB)
- 再開届出書_別紙様式第二号(五) (Excel 20.5KB)
- 指定辞退届出書_別紙様式第二号(六) (Excel 21.7KB)
- 指定介護予防支援委託(変更)の届出書_別紙様式第二号(七) (Excel 33.3KB)
付表
- 付表第二号(一) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 24.5KB)
- 付表第二号(二) 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 25.1KB)
- 付表第二号(三) 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 43.1KB)
- 付表第二号(四) 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(単独型・併設型) (Excel 45.9KB)
- 付表第二号(五) 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(共用型) (Excel 50.6KB)
- 付表第二号(六) 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 35.4KB)
- 付表第二号(七) 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 25.9KB)
- 付表第二号(九) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 (Excel 32.0KB)
- 付表第二号(十) 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 37.5KB)
- 付表第二号(十一) 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 27.6KB)
標準様式
- 標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 (Excel 180.9KB)
- 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excel 303.9KB)
- 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excel 218.2KB)
- 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excel 217.5KB)
- 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excel 320.1KB)
- 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excel 189.6KB)
- 標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excel 219.7KB)
- 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excel 305.9KB)
- 標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 (Excel 290.8KB)
- 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 (Excel 106.0KB)
- 標準様式1_12_勤務表_汎用 (Excel 135.0KB)
- 標準様式2_管理者経歴書 (Excel 16.8KB)
- 標準様式3_平面図 (Excel 12.1KB)
- 標準様式4_設備等一覧表 (Excel 13.1KB)
- 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 11.5KB)
- 標準様式6_誓約書 (Excel 23.8KB)
- 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excel 10.9KB)
チェックリスト、参考様式等
- 地域密着_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所_付表第二号(一)チェックリスト (Excel 46.2KB)
- 地域密着_夜間対応型訪問介護事業所_付表第二号(二)チェックリスト (Excel 44.4KB)
- 地域密着_地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所_付表第二号(三)チェックリスト (Excel 45.9KB)
- 地域密着_認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所_付表第二号(四)チェックリスト (Excel 46.8KB)
- 地域密着_認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所_付表第二号(五)チェックリスト (Excel 47.0KB)
- 地域密着_小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所_付表第二号(六)チェックリスト (Excel 56.8KB)
- 地域密着_認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所_付表第二号(七)チェックリスト (Excel 56.2KB)
- 地域密着_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護_付表第二号(九)チェックリスト (Excel 58.1KB)
- 地域密着_複合型サービス事業所_付表第二号(十)チェックリスト (Excel 56.5KB)
- 地域密着_指定居宅介護支援事業所_付表第二号(十一)チェックリスト (Excel 47.6KB)
- 地域密着_指定介護予防支援事業所_付表第二号(十二)チェックリスト (Excel 47.2KB)
- 参考様式3_関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(居宅介護支援) (Word 28.0KB)
- 参考様式4_関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(介護予防支援) (Word 28.5KB)
- 参考様式5_事業所一覧(法人事項変更用) (Excel 24.5KB)
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このページに関するお問い合わせ
秋田市福祉保健部 介護保険課 施設管理担当
〒010-8560 秋田市山王一丁目1番1号 本庁舎2階
電話:018-888-5674 ファクス:018-888-5673
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。
(注)介護サービス事業所の方は、上記専用フォームではなく事業所向けページをご参照ください。