指定事業者の各種届出（指定地域密着型サービス事業所等）

変更届出

地域密着型サービス事業所で、事業の内容に変更がある場合は、届け出していただくことになります。
また、事業の内容や体制などに関する問い合わせは、質問票にてお願いします。

注：指定申請については別ページとなります。

• 事業者指定申請（指定地域密着型サービス事業所等）

注：加算を変更する場合には、別途加算の届出が必要になります。「変更届出書」の提出では加算の変更とはなりませんのでご注意ください。

加算の変更については別ページとなりますので、詳しくは以下のリンク先をご確認ください。

• 加算算定の手続・様式について

介護保険法の規定により、事業所の名称および所在地その他厚生労働省令（介護保険施行規則）で定める事項に変更があった場合は、変更のあった日から10日以内に届け出なければならないこととされています。
変更の際は、所定の様式にご記入いただき、添付書類を添えて提出願います。（変更届出書などは当該ページの下部からダウンロードできます。）

変更届に係る留意点

• 「変更届出書」は、サービスの種別ごとに提出してください。ただし、地域密着型サービスと介護予防地域密着型サービスを一体的に運営している場合は、地域密着型サービスと介護予防地域密着型サービスを同一の変更届出書により提出してください。
• 建物の構造や専用区画等の変更について、設備基準（面積要件など）が関係する場合には、変更後に基準を満たしていないといったことがないよう、事前に相談してください。

廃止・休止・再開に関する届出

介護保険法の規定により、事業所の廃止・休止・辞退の届出については、廃止・休止・辞退の予定日の1月前までです。利用者の保護のため事業所の廃止・休止時、利用者が希望する場合にはサービスが継続的に提供されるよう「サービスの確保」に係る事業所の義務が明確化されていますのでご留意ください。

また、休止から再開したときは、再開した日から10日以内に届け出なければならないこととされており、原則として新規に指定申請を行う場合と同様の添付書類を提出していただきます。なお、再開に伴い人員配置などに変更がある場合は、変更届も提出していただくこととなります。

各種届出書は添付ファイルからダウンロードできますのでご活用ください。

届出に係る留意点

• サービスの種別ごとに提出してください。ただし、地域密着型サービスと介護予防地域密着型サービスを一体的に運営している場合は、地域密着型サービスと介護予防地域密着型サービスを同一の届出書により提出してください。
• 補助金などを受けた事業を廃止する場合は、清算手続が必要となる場合がありますので、お問い合わせください。
• 再開の見込みが具体的に立っていない場合、休止の届出ではなく、廃止の届出をお願いします。
• 休止中の事業所は、指定の更新を受けられません。
• 休止・廃止の届出を提出する場合は、現在サービス利用されている方の引継書の提出をお願いします。（任意様式）

届出

届出の受付は、電子申請届出システムで行います。

• 電子申請届出システム（外部リンク）

電子申請届出システムに対応していない場合は、従来通り介護保険課の窓口やメール等で受付しますが、今後は電子申請届出システムに一本化する予定ですので早めの対応をお願いします。

• 介護事業所の指定申請等の電子申請届出システムについて

様式等

変更届関係

変更届出書様式

変更届に係る様式は、以下からダウンロードしてください。

• 変更届出書_別紙様式第二号（四） （Excel 23.4KB）

添付書類様式

付表（該当するサービスのみ）

• 付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 24.5KB）
• 付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 25.1KB）
• 付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 43.1KB）
• 付表第二号（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） （Excel 45.9KB）
• 付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型） （Excel 50.6KB）
• 付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 35.4KB）
• 付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 25.9KB）
• 付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 （Excel 32.0KB）
• 付表第二号（十） 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 37.5KB）
• 付表第二号（十一）（十二） 指定居宅介護支援事業所・指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 27.6KB）

標準様式等

 

• 標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 （Excel 180.9KB）
• 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 （Excel 303.9KB）
• 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 （Excel 218.2KB）
• 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 （Excel 217.5KB）
• 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 320.1KB）
• 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 189.6KB）
• 標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 219.7KB）
• 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 （Excel 305.9KB）
• 標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 （Excel 290.8KB）
• 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 （Excel 106.0KB）
• 標準様式1_12_勤務表_汎用 （Excel 135.0KB）
• 標準様式2_管理者経歴書 （Excel 16.8KB）
• 標準様式3_平面図 （Excel 12.1KB）
• 標準様式4_設備等一覧表 （Excel 13.1KB）
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 11.5KB）
• 標準様式6_誓約書 （Excel 23.8KB）
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.9KB）
• 参考様式3_関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(居宅介護支援) （Word 28.0KB）
• 参考様式4_関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(介護予防支援) （Word 28.5KB）
• 参考様式5_事業所一覧（法人事項変更用） （Excel 24.5KB）

チェックリスト（添付書類チェックリスト、確認事項チェックリスト、変更届添付書類一覧）

変更届出に必要な添付書類一覧表を以下からダウンロードし、届出前に漏れがないか必ず確認してください。また、確認事項チェックリストの提出が必要となる場合は、変更届出書と一緒に提出してください。

注：従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表に記載のある従業員について、保有資格を特定できる資格取得日等の情報の提供が必要です。確認事項チェックリストを確認してください。

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所_付表第二号（一）チェックリスト （Excel 46.2KB）
• 夜間対応型訪問介護事業所_付表第二号（二）チェックリスト （Excel 44.4KB）
• 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所_付表第二号（三）チェックリスト （Excel 45.9KB）
• 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所_付表第二号（四）チェックリスト （Excel 46.8KB）
• 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所_付表第二号（五）チェックリスト （Excel 46.9KB）
• 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所_付表第二号（六）チェックリスト （Excel 56.8KB）
• 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所_付表第二号（七）チェックリスト （Excel 56.2KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護_付表第二号（九）チェックリスト （Excel 58.0KB）
• 複合型サービス事業所_付表第二号（十）チェックリスト （Excel 56.2KB）
• 指定居宅介護支援事業所_付表第二号（十一）チェックリスト （Excel 47.8KB）
• 指定介護予防支援事業所_付表第二号（十二）チェックリスト （Excel 47.0KB）
• 指定介護予防支援事業所_付表第二号（十二）チェックリスト（居宅介護支援事業所用） （Excel 46.5KB）

廃止・休止・再開関係

• 再開届出書_別紙様式第二号（五） （Excel 20.5KB）
• 廃止・休止届出書_別紙様式第二号（三） （Excel 23.4KB）
• 指定辞退届出書_別紙様式第二号（六） （Excel 21.7KB）
  （地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護専用様式）