予防接種実施医療機関のかたへ

予防接種事業関係書類

秋田市で実施している予防接種における、医療機関担当者向けの様式を掲載しています。適宜ご使用ください。

秋田市個別予防接種委託実施要領

• 秋田市個別予防接種委託実施要領 （PDF 214.1KB）

実施要領添付の資料はこちらです。

• 予防接種実施規則（R7.10.1施行） （PDF 131.3KB）
• 定期接種実施要領（R7.9.30改正） （PDF 3.7MB）
• ［別表］長期にわたり療養を必要とする疾病 （PDF 86.4KB）
• ［様式］長期療養特例措置該当理由書 （Word 14.2KB）
• ［様式］コッホ現象事例報告書 （Word 18.5KB）
• 予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 1.6MB）
• 予防接種後副反応疑い報告資料 （PDF 6.7MB）
• 予防接種間違い報告書 （Word 15.7KB）
• 対象者の解釈について （PDF 134.7KB）

秋田県広域予防接種事業

• 秋田県広域予防接種実施報告書兼請求書（令和7年度・市内用） （Excel 19.9KB）
  秋田市内の医療機関はこちらをお使いください。
• 秋田県広域予防接種実施報告書兼請求書（令和7年度・市外用） （Excel 19.9KB）
  秋田市外かつ秋田県内の医療機関はこちらをお使いください。
• （参考）令和7年度接種委託料単価一覧 （PDF 60.7KB）

令和8年度実施分はこちらをお使いください。

• 秋田県広域予防接種実施報告書兼請求書（令和8年度・市内用） （Excel 19.0KB）
• 秋田県広域予防接種実施報告書兼請求書（令和8年度・市外用） （Excel 18.9KB）
• （参考）令和8年度接種委託料単価一覧 （PDF 60.4KB）

予防接種予診票

• インフルエンザ定期予防接種予診票 （Excel 113.6KB）
• インフルエンザ定期予防接種予診票 （PDF 777.0KB）
• 新型コロナウイルス感染症定期予防接種予診票 （Excel 115.6KB）
• 新型コロナウイルス感染症定期予防接種予診票 （PDF 213.0KB）
• 高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票 （Excel 68.9KB）
• 高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票 （PDF 220.3KB）
• 帯状疱疹ワクチン予防接種予診票 （Excel 71.6KB）
• 帯状疱疹ワクチン予防接種予診票 （PDF 214.1KB）

• 【秋田県】秋田県広域予防接種事業について（外部リンク）

秋田市風しん抗体検査費助成事業

色塗りの箇所をご記入ください。

• 様式1　秋田市風しん抗体検査申込書（問診票） （PDF 69.1KB）
• 様式2　秋田市風しん抗体検査結果通知書 （Excel 18.8KB）
• 様式2　秋田市風しん抗体検査結果通知書 （PDF 37.2KB）
• 様式3　秋田市風しん抗体検査実施報告書 （Excel 15.9KB）
• 様式3　秋田市風しん抗体検査実施報告書 （PDF 32.1KB）
• 様式4　秋田市風しん抗体検査委託料請求書 （Excel 19.9KB）
• 様式4　秋田市風しん抗体検査委託料請求書 （PDF 40.9KB）

予防接種健康被害救済制度

受診証明書の記載については「受診証明書記載マニュアル」をご覧ください。

• 受診証明書記載マニュアル （PDF 534.4KB）
• 受診証明書（別紙）.xlsx （Excel 11.2KB）
  診療月が多い場合、別紙としてこちらの様式をご使用いただけます。