予防接種実施医療機関のかたへ

予防接種事業関係書類

秋田市で実施している予防接種における、医療機関担当者向けの様式を掲載しています。適宜ご使用ください。

定期接種（秋田県広域予防接種事業）

色塗りの箇所をご記入ください。

• 秋田県広域予防接種実施報告書兼請求書 （Excel 23.5KB）
  秋田市内の医療機関はこちらをお使いください。
• 秋田県広域予防接種実施報告書兼請求書（市外用） （Excel 23.6KB）
  秋田市外かつ秋田県内の医療機関はこちらをお使いください。
• （参考）接種委託料単価一覧 （PDF 33.1KB）
• 【秋田県】秋田県広域予防接種事業について（外部リンク）

風しんの追加的対策（風しん第5期）

• 【厚生労働省】様式等（風しんの追加的対策関係）（外部リンク）
• 風しんの追加的対策請求書（R7.3以降） （Excel 27.6KB）
  令和7年3月以降に請求する場合はこちらをお使いください。
  国民健康保険団体連合会ではなく、秋田市に直接請求してください。

秋田市風しん抗体検査費

色塗りの箇所をご記入ください。

• 様式1　秋田市風しん抗体検査申込書（問診票） （PDF 69.1KB）
• 様式2　秋田市風しん抗体検査結果通知書 （Excel 18.8KB）
• 様式2　秋田市風しん抗体検査結果通知書 （PDF 37.2KB）
• 様式3　秋田市風しん抗体検査実施報告書 （Excel 15.9KB）
• 様式3　秋田市風しん抗体検査実施報告書 （PDF 32.1KB）
• 様式4　秋田市風しん抗体検査委託料請求書 （Excel 19.9KB）
• 様式4　秋田市風しん抗体検査委託料請求書 （PDF 40.9KB）

新型コロナウイルス感染症に係る定期の予防接種

色塗りの箇所をご記入ください。

• 新型コロナウイルス感染症に係る定期の予防接種における取り扱いワクチンに関する回答 （Excel 0B）

インフルエンザワクチン接種費助成事業（小児・妊婦）

• 協力医療機関の募集に関する回答票 （Excel 17.2KB）
  必要事項を入力のうえ、期限までに秋田市保健所健康管理課メールボックス（ro-hlhm@city.akita.lg.jp）へ送信してください。
• 様式第2号　実施報告書 （Excel 17.6KB）
  色塗りの箇所をご記入ください。
• 様式第2号　実施報告書 （PDF 36.1KB）
  手書き用です。
• 様式第2号　実施報告書（記入例） （PDF 42.8KB）
  実施報告書の記入例です。

帯状疱疹ワクチン定期接種

• 帯状疱疹ワクチン定期接種に係る協力医療機関の募集に関する回答 （Excel 20.6KB）
  この回答をもとに「医療機関一覧」を作成し、市ホームページに掲載する予定です。取り扱いワクチンについても掲載するため、遺漏なくご記入ください。

予防接種健康被害救済制度

受診証明書の記載については「受診証明書記載マニュアル」をご覧ください。

• 受診証明書記載マニュアル （PDF 534.4KB）
• 受診証明書（別紙）.xlsx （Excel 11.2KB）
  診療月が多い場合、別紙としてこちらの様式をご使用いただけます。