予防接種実施医療機関のかたへ
予防接種事業関係書類
秋田市で実施している予防接種における、医療機関担当者向けの様式を掲載しています。適宜ご使用ください。
定期接種(秋田県広域予防接種事業)
色塗りの箇所をご記入ください。
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秋田県広域予防接種実施報告書兼請求書 (Excel 23.5KB)
秋田市内の医療機関はこちらをお使いください。 -
秋田県広域予防接種実施報告書兼請求書(市外用) (Excel 23.6KB)
秋田市外かつ秋田県内の医療機関はこちらをお使いください。 - (参考)接種委託料単価一覧 (PDF 33.1KB)
- 【秋田県】秋田県広域予防接種事業について(外部リンク)
風しんの追加的対策(風しん第5期)
秋田市風しん抗体検査費
色塗りの箇所をご記入ください。
- 様式1 秋田市風しん抗体検査申込書(問診票) (PDF 69.1KB)
- 様式2 秋田市風しん抗体検査結果通知書 (Excel 18.8KB)
- 様式2 秋田市風しん抗体検査結果通知書 (PDF 37.2KB)
- 様式3 秋田市風しん抗体検査実施報告書 (Excel 15.9KB)
- 様式3 秋田市風しん抗体検査実施報告書 (PDF 32.1KB)
- 様式4 秋田市風しん抗体検査委託料請求書 (Excel 19.9KB)
- 様式4 秋田市風しん抗体検査委託料請求書 (PDF 40.9KB)
新型コロナウイルス感染症に係る定期の予防接種
色塗りの箇所をご記入ください。
インフルエンザワクチン接種費助成事業(小児・妊婦)
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協力医療機関の募集に関する回答票 (Excel 17.2KB)
必要事項を入力のうえ、期限までに秋田市保健所健康管理課メールボックス(ro-hlhm@city.akita.lg.jp)へ送信してください。 -
様式第2号 実施報告書 (Excel 17.6KB)
色塗りの箇所をご記入ください。 -
様式第2号 実施報告書 (PDF 36.1KB)
手書き用です。 -
様式第2号 実施報告書(記入例) (PDF 42.8KB)
実施報告書の記入例です。
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このページに関するお問い合わせ
秋田市保健所 健康管理課
〒010-0976 秋田市八橋南一丁目8-3
電話:018-883-1179(予防接種担当)
ファクス:018-883-1158
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。