予防接種実施医療機関のかたへ

予防接種事業関係書類

秋田市で実施している予防接種における、医療機関担当者向けの様式を掲載しています。適宜ご使用ください。

秋田市小児等インフルエンザワクチン接種費助成事業

令和8年7月2日付けで令8健管第2060号「秋田市小児等インフルエンザワクチン接種費助成事業に係る協力医療機関の募集について（依頼）」を市内医療機関宛てに郵送いたしました。回答に当たり、添付の回答票をご使用ください（郵送物にも同封しています）。

• 協力医療機関の募集に関する回答票 （Excel 20.2 KB）
• 協力医療機関の募集に関する回答票 （PDF 211.1 KB）

秋田市個別予防接種委託実施要領

• 秋田市個別予防接種委託実施要領（R8.6.1施行） （PDF 230.4 KB）

実施要領添付の資料はこちらです。

• 予防接種実施規則（R8.4.1施行） （PDF 136.4 KB）
• 定期接種実施要領（R8.6.1改正） （PDF 467.5 KB）
• ［別表］長期にわたり療養を必要とする疾病 （PDF 86.4 KB）
• ［様式］長期療養特例措置該当理由書 （Word 14.2 KB）
• ［様式］コッホ現象事例報告書 （Word 18.5 KB）
• 予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 1.6 MB）
• 予防接種後副反応疑い報告資料 （PDF 6.7 MB）
• 予防接種間違い報告書 （Word 15.7 KB）
• 対象者の解釈について （PDF 134.7 KB）

秋田県広域予防接種事業

• （R8.6.1施行）秋田県広域予防接種実施報告書兼請求書（令和8年度・市内用） （Excel 18.9 KB）
• （R8.6.1施行）秋田県広域予防接種実施報告書兼請求書（令和8年度・市外用） （Excel 18.8 KB）
• （R8.6.1施行）令和8年度接種委託料一覧（参考） （PDF 62.6 KB）

予防接種予診票

• インフルエンザ定期予防接種予診票 （Excel 113.6 KB）
• インフルエンザ定期予防接種予診票 （PDF 777.0 KB）
• 新型コロナウイルス感染症定期予防接種予診票 （Excel 115.6 KB）
• 新型コロナウイルス感染症定期予防接種予診票 （PDF 213.0 KB）
• 高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票 （Excel 68.9 KB）
• 高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票 （PDF 220.3 KB）
• 帯状疱疹ワクチン予防接種予診票 （Excel 71.6 KB）
• 帯状疱疹ワクチン予防接種予診票 （PDF 214.1 KB）

• 【秋田県】秋田県広域予防接種事業について（外部リンク）

秋田市風しん抗体検査費助成事業

色塗りの箇所をご記入ください。

• 様式1　（R8.6.1施行）秋田市風しん抗体検査申込書（問診票） （PDF 66.4 KB）
• 様式2　秋田市風しん抗体検査結果通知書 （Excel 18.8 KB）
• 様式2　秋田市風しん抗体検査結果通知書 （PDF 37.2 KB）
• 様式3　秋田市風しん抗体検査実施報告書 （Excel 15.9 KB）
• 様式3　秋田市風しん抗体検査実施報告書 （PDF 32.1 KB）
• 様式4　（R8.6.1施行）秋田市風しん抗体検査委託料請求書 （Excel 20.0 KB）
• 様式4　（R8.6.1施行）秋田市風しん抗体検査委託料請求書 （PDF 58.0 KB）

予防接種健康被害救済制度

受診証明書の記載については「受診証明書記載マニュアル」をご覧ください。

• 受診証明書記載マニュアル （PDF 534.4 KB）
• 受診証明書（別紙）.xlsx （Excel 11.2 KB）
  診療月が多い場合、別紙としてこちらの様式をご使用いただけます。