秋田市環境保全課が取り扱う各届出書等一覧

共通様式

氏名等変更届出書

氏名（名称、住所、所在地）に変更があり、次の規定により届け出る場合の様式になります。

• 大気汚染防止法第11条（第17条の13第2項、第18条の13第2項及び第18条の36第2項において準用する場合を含む。）
• 騒音規制法第10条
• 振動規制法第10条
• 水質汚濁防止法第10条　　　　　　　　　　　　　　　　　　
• ダイオキシン類対策特別措置法第18条
• 湖沼水質保全特別措置法第17条第2項
• 秋田県公害防止条例第25条(第37条第1項及び第52条において準用する場合を含む。)

• 氏名等変更届出書 （Word 39.0KB）

承継届出書

各種施設に係る届出者の地位を承継し、次の規定により届け出る場合の様式になります。

• 大気汚染防止法第12条第3項(第17条の13第2項、第18条の13第2項及び第18条の36第2項において準用する場合を含む。)
• 騒音規制法第11条第3項
• 振動規制法第11条第3項
• 水質汚濁防止法第11条第3項
• ダイオキシン類対策特別措置法第19条
• 湖沼水質保全特別措置法第18条第2項
• 秋田県公害防止条例第26条第3項(第37条及び第52条において準用する場合を含む。)

• 承継届出書 （Word 79.5KB）

大気汚染防止法に基づく届出書

工場・事業場に設置される施設関係

• ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書 （Word 128.5KB）
• 【記入例】ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書 （PDF 225.1KB）
• 揮発性有機化合物排出施設設置（使用、変更）届出書 （Word 56.5KB）
• 一般粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 （Word 108.5KB）
• 水銀排出施設設置（使用、変更）届出書 （Word 82.0KB）
• 使用廃止届出書 （Word 34.0KB）

特定粉じん（アスベスト）排出等作業関係

• 事前調査結果報告書 （Word 76.5KB）
• 【記入要領】事前調査結果報告書 （PDF 429.5KB）
• 特定粉じん排出等作業実施届出書 （Word 120.8KB）
• 【記入例】特定粉じん排出等作業実施届出書 （PDF 82.1KB）
• 【参考様式】事前調査結果・作業内容掲示板 （Word 40.2KB）
• 【記入例】事前調査結果・作業内容掲示板 （PDF 132.4KB）

秋田市建築物等の解体等工事に伴う石綿の飛散防止に関する指導要綱に基づく報告書

• 特定粉じん排出等作業完了報告書 （Word 33.0KB）
• 【記入例】特定粉じん排出等作業完了報告書 （PDF 59.4KB）
• 石綿（アスベスト）に関する手続・情報について

水質汚濁防止法に基づく届出書

• 特定施設(有害物質貯蔵指定施設)設置（使用、変更）届出書 （Word 269.5KB）
• 【記入例1】特定施設(有害物質貯蔵指定施設)設置（使用、変更）届出書 （PDF 661.9KB）
• 【記入例2】特定施設(有害物質貯蔵指定施設)設置（使用、変更）届出 （PDF 541.2KB）
• 特定施設使用廃止届出書 （Word 73.5KB）

湖沼水質保全特別措置法に基づく届出書

• 指定施設の設置届出書 （Word 30.0KB）
• 指定施設の設置・構造等変更届出書別紙1-1～1-3（畜舎） （Word 77.0KB）
• 指定施設の設置・構造等変更届出書別紙2-1～2-3（こいの養殖） （Word 49.0KB）
• 指定施設使用届出書 （Word 30.5KB）
• 指定施設の構造等変更届出書 （Word 29.5KB）
• 指定施設の使用廃止届出書 （Word 29.5KB）

土壌汚染対策法に基づく届出書

• 土壌汚染状況調査結果報告書 （Word 40.5KB）
• 特定有害物質の種類の通知申請書 （Word 36.5KB）
• 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 （Word 38.0KB）
• 承継届出書 （Word 35.5KB）
• 土地利用方法変更届出書 （Word 36.0KB）
• 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 （Word 23.2KB）
• 土壌汚染状況調査結果報告書 （Word 24.7KB）
• 土壌汚染状況調査結果報告書 （Word 22.1KB）
• 汚染除去等計画書（新規・変更） （Word 33.8KB）
• 工事完了報告書 （Word 23.8KB）
• 実施措置完了報告書 （Word 23.2KB）
• 帯水層の深さに係る確認申請書 （Word 34.0KB）
• 実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 （Word 20.4KB）
• 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 （Word 21.3KB）
• 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 （Word 21.5KB）
• 施行管理方針に係る確認申請書／変更届出書 （Word 30.0KB）
• 施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書 （Word 21.8KB）
• 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書 （Word 21.2KB）
• 施行管理方針の廃止届出書 （Word 21.2KB）
• 指定の申請書 （Word 36.0KB）
• 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書 （Word 21.7KB）
• 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 （Word 35.5KB）
• 汚染土壌の区域外搬出届出書 （Word 22.7KB）
• 汚染土壌の区域外搬出変更届出書 （Word 33.5KB）
• 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 （Word 22.0KB）
• 搬出汚染土壌の運搬／処理状況確認届出書 （Word 36.0KB）

騒音規制法に基づく届出書

• 特定施設設置届出書 （Word 36.5KB）
• 【記入例】特定施設設置届出書 （PDF 316.6KB）
• 特定施設使用届出書 （Word 36.5KB）
• 特定施設の種類ごとの数変更届出書 （Word 36.5KB）
• 騒音の防止の方法変更届出書 （Word 32.5KB）
• 特定施設使用全廃届出書 （Word 31.5KB）
• 特定建設作業実施届出書 （Word 40.5KB）
• 【記入例】特定建設作業実施届出書 （PDF 469.4KB）

振動規制法に基づく届出書

• 特定施設設置届出書 （Word 36.5KB）
• 【記入例】特定施設設置届出書 （PDF 319.5KB）
• 特定施設使用届出書 （Word 36.5KB）
• 特定施設の種類及び能力ごとの数／特定施設の使用の方法変更届出書 （Word 37.0KB）
• 振動の防止の方法変更届出書 （Word 32.5KB）
• 特定施設使用全廃届出書 （Word 31.0KB）
• 特定建設作業実施届出書 （Word 40.0KB）
• 【記入例】特定建設作業実施届出書 （PDF 466.1KB）

ダイオキシン類対策特別措置法に基づく届出書

• 特定施設設置（使用、変更）届出書 （Word 113.0KB）
• 特定施設使用廃止届出書 （Word 32.0KB）
• ダイオキシン類測定結果報告書 （Word 103.5KB）

浄化槽法に基づく届出書

• 浄化槽設置届出書 （Word 40.0KB）
• 浄化槽変更届出書 （Word 43.5KB）
• 浄化槽使用開始報告書 （Word 30.5KB）
• 浄化槽使用廃止届出書 （Word 30.0KB）
• 浄化槽管理者変更届出書 （Word 29.0KB）
• 浄化槽使用休止届出書 （Word 31.5KB）
• 浄化槽使用再開届出書 （Word 30.0KB）

秋田市浄化槽保守点検業者の登録に関する条例に基づく申請書等

• 浄化槽保守点検業者登録申請書 （Word 33.0KB）
• 浄化槽保守点検業者更新登録申請書 （Word 32.0KB）
• 浄化槽保守点検業者登録事項変更届出書 （Word 30.5KB）
• 誓約書 （Word 28.5KB）
• 浄化槽保守点検業者廃業等届出書 （Word 31.5KB）

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律に基づく届出書

• 公害防止統括者（公害防止統括者の代理者）　選任、死亡・解任　届出書 （Word 82.8KB）
• 公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）　選任、死亡・解任　届出書 （Word 51.5KB）
• 公害防止管理者届出書　別紙（大気、水質） （Excel 21.0KB）
• 公害防止主任管理者（公害防止主任管理者の代理者）　選任、死亡・解任　届出書 （Word 36.0KB）
• 承継届出書 （Word 67.9KB）
• 相続同意証明書 （Word 48.9KB）
• 相続証明書 （Word 49.9KB）

秋田県公害防止条例に基づく届出書

• 指定ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書 （Word 127.0KB）
• 指定施設使用廃止届出書 （Word 71.7KB）
• 指定粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 （Word 82.5KB）
• 指定汚水排出施設設置（使用、変更）届出書 （Word 84.5KB）
• 【記入例】指定汚水排出施設設置（使用、変更）届出書 （PDF 1.1MB）