店舗販売業の許可申請

提出書類

1. 店舗販売業許可申請書（様式第76）
2. 店舗の平面図及び付近の見取り図
3. 店舗の構造設備の概要
4. 業務を行う体制の概要
5. 販売・授与する医薬品の区分及び特定販売の方法
6. 法人の場合、登記事項証明書
7. 法人の場合、薬事に関する業務に責任を有する役員の範囲を示す書類（「業務分掌表」など）
   注：役員全員が薬事に関する業務に責任を有する役員である場合は不要
8. 従事者一覧及び勤務表（シフト表）
9. 管理者の雇用（使用）関係証明書又は雇用契約書の写し
   注：管理者が役員の場合は、誓約書
10. 管理者以外の従事者の雇用（使用）関係証明書又は雇用契約書の写し
11. 資格を証明する書類
    ・薬剤師の場合、薬剤師免許証の写し（原本提示のこと）
    ・登録販売者の場合、販売従事登録証の写し（原本提示のこと）
    注：登録販売者を店舗管理者とする場合、「（別紙様式2(3)業務（実務）従事証明書」又は「（別紙様式4(5)）業務（実務）従事確認書」、「勤務状況報告書」
12. 申請者（法人の場合は、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、精神の機能の障害に関する医師の診断書

• 登録販売者の管理者要件と業務（実務）従事の証明
• 薬事に関する業務に責任を有する役員について

申請手数料

31,200円（現金）

検査時に確認する書類等

1. 要指導医薬品等の適正販売等のための業務に関する指針及び業務手順書
2. 掲示物（「店舗販売業の管理及び運営に関する事項」、「要指導医薬品及び一般用医薬品の販売制度に関する事項」）

様式（令和3年8月1日変更）

• 店舗販売業許可申請書（様式第76） （Word 25.5KB）
• 店舗の構造設備の概要 （Excel 49.4KB）
• 業務を行う体制の概要 （Excel 74.9KB）
• 販売・授与する医薬品の区分及び特定販売の方法 （Excel 40.8KB）
• 業務分掌表（作成例） （Word 37.5KB）
• 診断書 （Word 34.5KB）
• 従事者一覧 （Excel 18.0KB）
• 雇用（使用）関係証明書 （Word 22.8KB）
• 誓約書 （Word 28.0KB）
• （別紙様式2）業務従事証明書（登録販売者用） （Word 27.6KB）
• （別紙様式3）実務従事証明書（一般従事者用） （Word 25.1KB）
• （別紙様式4）業務従事確認書（登録販売者用） （Word 27.4KB）
• （別紙様式5）実務従事確認書（一般従事者用） （Word 25.1KB）
• 勤務状況報告書（参考様式） （Word 19.1KB）