店舗販売業の変更届

1. 変更届書（様式第6）

1. 変更届書（様式第6）

1. 変更届書（様式第6）
2. 販売・授与する医薬品の区分及び特定販売の方法
   注：有から無への変更の場合は不要

特定販売を行う際の次の事項

• 使用する通信手段
• 医薬品の区分・販売時間、営業時間のうち特定販売のみを行う時間がある場合はその時間
• 広告に店舗と異なる名称を表示するときは、その名称
• インターネットを利用して広告するときは、主たるホームページアドレス
• 実施方法に関する適切な監督を行うために必要な設備の概要（営業時間のうち特定販売のみを行う時間がある場合に限る）

1. 変更届書（様式第6）
2. 販売・授与する医薬品の区分及び特定販売の方法

1. 変更届書（様式第6）
2. 個人の場合、個人事項証明書
   法人の場合、履歴事項証明書

1. 変更届書（様式第6）
2. 法人の場合、履歴事項証明書の写し

1. 変更届書（様式第6）
   注：備考欄に欠格条項への該当性を記載してください。（該当しないときは「なし」と記載）
2. 履歴事項証明書
3. 責任役員の範囲を示す書類（「業務分掌表」など）
   注：役員全員が責任役員である場合は不要
4. 責任役員が精神の機能の障害により業務を適切に行うことができないおそれがある者である場合、精神の機能の障害に関する医師の診断書

1. 変更届書（様式第6）
2. 店舗の構造設備の概要
3. 変更前後の平面図

1. 変更届書（様式第6）
2. 業務を行う体制の概要

• 管理者の変更
• 管理者の「氏」「住所」の変更
• 管理者の週当たり勤務時間数の変更

管理者の変更の場合

1. 変更届書（様式第6）
2. 従事者一覧

3. 薬剤師免許証の写し又は販売従事登録証の写し（原本提示のこと）
   登録販売者の場合、「（別紙様式2(3)）業務（実務）従事証明書」又は「（別紙様式4(5)）業務（実務）従事確認書」、「勤務状況報告書」を添付
   注：既に秋田市保健所に提出している場合は不要

4. 雇用（使用）関係証明書又は雇用契約書の写し

管理者の「氏」「住所」の変更の場合

1. 変更届書（様式第6）
2. 「氏」の変更の場合、変更内容が確認できる戸籍抄本等の提示（窓口で確認後、返却します。）
   「住所」の変更の場合、添付書類なし

管理者の週当たり勤務時間数の変更の場合

1. 変更届書（様式第6）

• その他の薬剤師・登録販売者の変更
• その他の薬剤師・登録販売者の「氏」の変更
• その他の薬剤師・登録販売者の週当たり勤務時間数の変更

1. 変更届書（様式第6）
2. 従事者一覧
3. 薬剤師薬剤師免許証の写し又は販売従事登録証の写し（原本提示のこと）
   登録販売者の場合、「（別紙様式2(3)）業務（実務）従事証明書」又は「（別紙様式4(5)）業務（実務）従事確認書」、「勤務状況報告書」を添付
   注：既に秋田市保健所に提出している場合は不要
4. 雇用（使用）関係証明書又は雇用契約書の写し
   注：既に秋田市保健所に提出している場合は不要

注：勤務表（シフト表）等の提出を求めることがあります。

その他の薬剤師・登録販売者の「氏」の変更の場合

1. 変更届書（様式第6）
2. 変更内容が確認できる戸籍抄本等の提示（窓口で確認後、返却します。）

その他の薬剤師・登録販売者の週当たり勤務時間数の変更の場合

1. 変更届書（様式第6）
2. 従事者一覧

1. 変更届書（様式第6）

1. 変更届書（様式第6）
2. 販売・授与する医薬品の区分及び特定販売の方法