秋田市高齢者福祉サービス関係様式等
通所型介護予防事業関係様式
業務一部完了報告書
4月分から2月分までの業務報告に使用。
月の業務が終了した翌月の14日まで(14日が土日祝日の場合その前の平日まで)に市へ提出
業務完了報告書
3月分の業務報告に使用。3月31日までに市へ提出。
請求書
業務が終了した翌月14日までに市へ提出。なお、3月分については3月31日まで提出すること。
実績報告書
業務一部完了報告書、または、業務完了報告書と一緒に市へ提出。
実績報告明細書
業務一部完了報告書、または、業務完了報告書と一緒に市へ提出。
(参考)運動器の機能向上プログラム 個別サービス計画書 兼 事前事後アセスメント表
運動器の機能向上プログラムを実施した場合、開始月の実績報告書と一緒に市へ提出。
1コース終了月にすべての項目を記載して、市と地域包括支援センターに提出。
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(令和6年4月以降) 運動機能向上プログラム 個別サービス計画書 兼 事前事後アセスメント表:参考様式 (Excel 41.0KB)
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(令和6年4月以降) 栄養改善プログラム 個別サービス計画書 兼 事前事後アセスメント表:参考様式 (Excel 18.2KB)
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(令和6年4月以降) 口腔機能向上プログラム 個別サービス計画書 兼 事前事後アセスメント表:参考様式 (Excel 18.4KB)
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(令和6年4月以降) 運動機能向上プログラム 個別サービス計画書 兼 事前事後アセスメント表:記入例 (PDF 136.1KB)
委任状(任意様式)
委託料の支払先(口座)が、契約者と違う場合は委任状が必要となります。該当する事業者は提出。
委託業務計画書
本事業の契約締結後、速やかに市へ提出。
年間実績報告書
委託業務に係る年度の終了後、市へ提出。
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このページに関するお問い合わせ
秋田市福祉保健部 長寿福祉課 在宅サービス担当
〒010-8560 秋田市山王一丁目1番1号 本庁舎2階
電話:018-888-5668 ファクス:018-888-5667
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。