各種申請書について
申請・届出等様式
申請・届出等を行う際は下記の様式をダウンロードしてご使用ください。
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後期高齢者医療保険料納付証明申請書 (PDF 64.8KB)
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後期高齢者医療保険料納付証明申請書 (Excel 103.0KB)
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委任状 (PDF 47.7KB)
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委任状 (Excel 29.0KB)
その他の申請・届出等様式について
その他の申請・届出等様式については、秋田県後期高齢者医療広域連合のホームページからダウンロードいただけます。
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このページに関するお問い合わせ
秋田市市民生活部 後期高齢医療課
〒010-8560 秋田市山王一丁目1番1号 本庁舎1階
電話:018-888-5638 ファクス:018-888-5639
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。