各種申請書について

ページ番号1003963　更新日令和8年4月10日

申請・届出等様式

申請・届出等を行う際は下記の様式をダウンロードしてご使用ください。

注：証明書の交付について
被保険者ご本人様が来庁して申請する場合、身元確認書類（マイナンバーカードなど）をご持参いただくと、その場で証明書を交付することができます。
ご本人様以外が来庁する場合は、申請および窓口交付ができない場合があります。
詳細については、秋田市市民生活部後期高齢医療課（電話番号：018−888−5638）へお問い合わせください。

その他の申請・届出等様式について

その他の申請・届出等様式については、秋田県後期高齢者医療広域連合のホームページからダウンロードいただけます。

秋田県後期高齢者医療広域連合（外部リンク）

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このページに関するお問い合わせ

秋田市市民生活部　後期高齢医療課
〒010-8560　秋田市山王一丁目1番1号　本庁舎1階
電話：018-888-5638　ファクス：018-888-5639
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。