介護老人保健施設の変更許可申請等様式

ページ番号1006024　更新日令和6年10月10日

介護老人保健施設については、管理者や建物の構造等、一定の事項を変更する場合には法令の規定により事前に申請が必要となります。

変更許可の申請（ただし、建物構造等の変更に限る。）手数料は33,000円です。その他は、手数料はかかりません。詳しくは、「開設許可事項の変更に伴う手続きについて」をご覧ください。

また、広告事項の許可等の介護老人保健施設特有の申請・届出書もありますので、あわせてご利用ください。

許可・承認様式

変更・許可・届出事項	添付書類（様式）
共通	付表第一号（十六）
敷地面積	公図および住宅地図の写し土地の求積図（求積表）土地の登記事項証明書土地の売買（または賃貸）契約書その他参考となるもの
建物構造、区画	配置図、平面図（標準様式2）等建築基準法に基づく確認済証および検査済証の写し　注：該当する場合のみ消防法に基づく検査済証の写し　注：該当する場合のみその他参考となるもの
施設の共用の場合の利用計画	共用部分における利用計画の概要共用施設の配置図、平面図（標準様式2）等その他参考となるもの
運営規程（入所定員を増加させる場合に限る。）	従業者の勤務体制および勤務形態一覧表（標準様式1_09）運営規程その他参考となるもの
協力病院	契約書等の写しその他参考となるもの

変更・許可・届出事項	添付書類（様式）
管理者	管理者の経歴書資格証の写し理事会等の議事録の写し就任承諾書（新たに管理者になる者が、承諾したことがわかるもの）その他参考となるもの

注：承認後は、別途変更届が必要です。

変更・許可・届出事項	添付書類（様式）
下記以外の事項を広告する場合名称、電話番号および所在地勤務する医師および看護師の氏名厚生労働大臣の定める事項（平成13年2月22日老振発第10号通知）	広告内容がわかる資料

変更・許可・届出事項

添付書類（様式）

下記以外の事項を広告する場合

広告内容がわかる資料

各種様式等は、以下のリンク先からダウンロードしてください。

変更・許可・届出事項	添付書類（様式）
開設者が死亡または失踪の宣告を受けたとき	開設者との続柄を記載した届出者の戸籍謄本

変更・許可・届出事項	添付書類（様式）
エックス線装置を設置したとき	施設の平面図エックス線診療室の名称、標識、使用中の表示および注意事項の掲示する位置を明示したエックス線診療室詳細図。エックス線診療室の漏洩線量測定結果記録簿(測定器の校正証明証の写し)。エックス線装置のカタログ。

秋田市福祉保健部　介護保険課　施設管理担当
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