薬務関係申請書ダウンロード

各種様式は下記のページからもダウンロードできますので、ご自由にお使いください。なお、厚生労働省ホームページに掲載されている様式を使用する場合は、宛先を「秋田市保健所長」としてください。

• 薬局・医薬品販売業のページ
• 医療機器販売業・貸与業のページ
• 毒物劇物販売業・業務上取扱者のページ
• 薬事関係法令に係る行政手続きについて（厚生労働省ホームページ）（外部リンク）

各種様式一覧

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律関係

共通様式（薬局、店舗販売業、医療機器販売・貸与業）

 

• 管理者兼務許可申請書 （Word 31.5KB）
• 管理者兼務許可申請書 （PDF 31.0KB）
• 許可証書換え交付申請書（様式第3） （Word 40.0KB）
• 許可証書換え交付申請書（様式第3） （PDF 65.4KB）
• 許可証再交付申請書（様式第4） （Word 38.0KB）
• 許可証再交付申請書（様式第4） （PDF 57.4KB）
• 変更届書（様式第6） （Word 43.0KB）
• 変更届書（様式第6） （PDF 72.4KB）
• 休止・廃止・再開届書（様式第8） （Word 38.0KB）
• 休止・廃止・再開届書（様式第8） （PDF 64.6KB）
• 従事者一覧 （Excel 18.0KB）
• 従事者一覧 （PDF 23.7KB）
• 診断書 （Word 33.5KB）
• 診断書 （PDF 121.7KB）
• 疎明書 （Word 25.5KB）
• 疎明書 （PDF 57.7KB）
• 雇用（使用）関係証明書 （Word 25.9KB）
• 雇用（使用）関係証明書 （PDF 74.7KB）
• 誓約書 （Word 27.0KB）
• 誓約書 （PDF 112.6KB）
• 業務を行う体制の概要（薬局・店舗販売業） （Excel 82.7KB）
• 業務を行う体制の概要（薬局・店舗販売業） （PDF 97.5KB）
• 販売・授与する医薬品の区分及び特定販売の方法 （Excel 42.1KB）
• 販売・授与する医薬品の区分及び特定販売の方法 （PDF 136.2KB）
• （別紙様式1）登録販売者が精神の機能の障害を有する状態となり業務の継続が著しく困難となった場合の届出 （Word 24.0KB）
  注：登録を受けた都道府県知事へ届出してください。
• （別紙様式1）登録販売者が精神の機能の障害を有する状態となり業務の継続が著しく困難となった場合の届出 （PDF 35.9KB）
  注：登録を受けた都道府県知事へ届出してください。
• （別紙様式2）業務従事証明書（販売従事登録後の証明用） （Word 31.8KB）
• （別紙様式2）業務従事証明書（販売従事登録後の証明用） （PDF 51.3KB）
• （別紙様式3）実務従事証明書（販売従事登録前の証明用） （Word 28.8KB）
• （別紙様式3）実務従事証明書(販売従事登録前の証明用) （PDF 50.0KB）
• 勤務状況報告書（参考様式） （Word 19.1KB）
• 勤務状況報告書（参考様式） （PDF 40.6KB）
• 役員の組織図（記載例） （PDF 74.4KB）

薬局

• 薬局開設許可申請書（様式第1） （Word 41.0KB）
• 薬局開設許可申請書（様式第1） （PDF 66.7KB）
• 薬局開設許可更新申請書（様式第5） （Word 38.0KB）
• 薬局開設許可更新申請書（様式第5） （PDF 59.4KB）
• 取扱処方箋数届書（様式第7） （Word 36.0KB）
• 取扱処方箋数届書（様式第7） （PDF 41.8KB）
• 薬局の構造設備の概要 （Excel 72.1KB）
• 薬局の構造設備の概要 （PDF 92.6KB）
• 健康サポート薬局-添付書類チェックリスト （Word 47.7KB）
• 健康サポート薬局-添付書類チェックリスト （PDF 248.3KB）

薬局製剤

• 薬局製剤製造販売業許可申請書（様式第9） （Word 42.5KB）
• 薬局製剤製造販売業許可申請書（様式第9） （PDF 64.6KB）
• 薬局製剤製造販売業許可更新申請書（様式第11） （Word 43.0KB）
• 薬局製剤製造販売業許可更新申請書（様式第11） （PDF 64.8KB）
• 薬局製剤製造業許可申請書（様式第12） （Word 42.0KB）
• 薬局製剤製造業許可申請書（様式第12） （PDF 65.6KB）
• 薬局製剤製造業許可更新申請書（様式第14） （Word 42.0KB）
• 薬局製剤製造業許可更新申請書（様式第14） （PDF 64.7KB）
• 薬局製剤製造販売承認申請書（様式第22-1） （Word 53.0KB）
• 薬局製剤製造販売承認申請書（様式第22-1） （PDF 41.2KB）
• 薬局製剤製造販売承認事項軽微変更届書（様式第24-1） （Word 52.0KB）
• 薬局製剤製造販売承認事項軽微変更届書（様式第24-1） （PDF 56.0KB）
• 薬局製剤製造販売届書（様式第39-1） （Word 54.0KB）
• 薬局製剤製造販売届書（様式第39-1） （PDF 42.9KB）
• 薬局製剤製造販売届出事項変更届書（様式第40） （Word 51.5KB）
• 薬局製剤製造販売届出事項変更届書（様式第40） （PDF 55.3KB）
• 薬局製剤（一部品目）承認整理届書（別紙1） （Word 35.0KB）
• 薬局製剤（一部品目）承認整理届書（別紙1） （PDF 127.0KB）
• 薬局製剤（全品目）承認整理届書（別紙2） （Word 35.0KB）
• 薬局製剤（全品目）承認整理届書（別紙2） （PDF 83.0KB）

店舗販売業

• 店舗販売業許可申請書（様式第76） （Word 38.5KB）
• 店舗販売業許可申請書（様式第76） （PDF 64.8KB）
• 医薬品販売業許可更新申請書（様式第78） （Word 40.5KB）
• 医薬品販売業許可更新申請書（様式第78） （PDF 63.2KB）
• 店舗の構造設備の概要 （Excel 49.4KB）
• 店舗の構造設備の概要 （PDF 53.1KB）

医療機器販売・貸与業

• 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書（様式第87） （Word 41.5KB）
• 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書（様式第87） （PDF 61.6KB）
• 管理医療機器販売業・貸与業届書（様式第88） （Word 40.0KB）
• 管理医療機器販売業・貸与業届書（様式第88） （PDF 48.1KB）
• 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書（様式第90） （Word 43.0KB）
• 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書（様式第90） （PDF 63.0KB）
• 営業所の構造設備の概要（高度管理医療機器） （Excel 45.4KB）
• 営業所の構造設備の概要（高度管理医療機器） （PDF 50.1KB）
• 営業所の構造設備の概要（管理医療機器） （Excel 43.5KB）
• 営業所の構造設備の概要（管理医療機器） （PDF 78.9KB）

毒物及び劇物取締法関係

• 毒物劇物販売業登録申請書（第2号様式） （Word 32.5KB）
• 毒物劇物販売業登録申請書（第2号様式） （PDF 36.8KB）
• 毒物劇物販売業登録更新申請書（第5号様式） （Word 33.5KB）
• 毒物劇物販売業登録更新申請書（第5号様式） （PDF 38.0KB）
• 毒物劇物取扱責任者設置届（第8号様式） （Word 36.0KB）
• 毒物劇物取扱責任者設置届（第8号様式） （PDF 44.2KB）
• 毒物劇物取扱責任者変更届（第9号様式） （Word 37.0KB）
• 毒物劇物取扱責任者変更届（第9号様式） （PDF 43.6KB）
• 毒物劇物販売業登録票書換え交付申請書（第12号様式） （Word 35.5KB）
• 毒物劇物販売業登録票書換え交付申請書（第12号様式） （PDF 48.1KB）
• 毒物劇物販売業登録票再交付申請書（第13号様式） （Word 33.5KB）
• 毒物劇物販売業登録票再交付申請書（第13号様式） （PDF 40.4KB）
• 変更届（第11号様式の(1)） （Word 35.5KB）
• 変更届（第11号様式の(1)） （PDF 43.2KB）
• 廃止届（第11号様式の(2)） （Word 35.0KB）
• 廃止届（第11号様式の(2)） （PDF 42.8KB）
• 毒物劇物業務上取扱者届（第18号様式） （Word 33.0KB）
• 毒物劇物業務上取扱者届（第18号様式） （PDF 31.3KB）
• 毒物劇物業務上取扱者変更届（第19号様式の(1)） （Word 35.0KB）
• 毒物劇物業務上取扱者変更届（第19号様式の(1)） （PDF 32.7KB）
• 毒物劇物業務上取扱者廃止届（第19号様式の(2)） （Word 34.0KB）
• 毒物劇物業務上取扱者廃止届（第19号様式の(2)） （PDF 34.3KB）
• 診断書（毒物劇物取扱責任者用） （Word 34.5KB）
• 診断書（毒物劇物取扱責任者用） （PDF 51.6KB）
• 雇用（使用）関係証明書 （Word 25.9KB）
• 雇用（使用）関係証明書 （PDF 74.7KB）
• 宣誓書 （Word 24.0KB）
• 宣誓書 （PDF 27.7KB）