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各種様式等

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ページ番号1053133  更新日 令和8年9月2日

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各種様式等

必要な様式等を以下よりダウンロードしてご利用ください。

新規指定申請書類一覧

書類作成上の注意事項を確認し、記載事項に誤りがないか自己点検のうえ、ご提出ください。

  • 新規指定申請書類一覧(障害福祉サービス) (Excel 34.3 KB)新しいウィンドウで開きます
  • 新規指定申請書類一覧(障害児通所支援) (Excel 26.7 KB)新しいウィンドウで開きます
  • 新規指定申請書類一覧(相談支援) (Excel 29.3 KB)新しいウィンドウで開きます

更新申請書類一覧

  • 送付表(更新申請用) (Excel 24.5 KB)新しいウィンドウで開きます

変更指定申請添付書類一覧

  • 様式第1号 変更指定申請書
  • 様式第6号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 付表
  • 平面図
  • 運営規程
  • その他、変更する事項に関する書類

変更届出書添付書類一覧

  • 変更届出書添付書類一覧(障害福祉サービス、相談支援) (Excel 15.4 KB)新しいウィンドウで開きます
  • 変更届出書添付書類一覧(障害児通所支援) (Excel 14.4 KB)新しいウィンドウで開きます

生産活動シート

新たに就労継続支援の指定を受ける場合、事前相談の際に事業計画書(任意様式)に添付してください。

  • 生産活動シート (Excel 71.6 KB)新しいウィンドウで開きます
  • 記入方法と確認点 (PDF 481.0 KB)新しいウィンドウで開きます

事業計画協議書

当該建物の平面図および当該事業予定地の地図を添付してください。

  • 指定障害福祉サービス事業計画協議書【新設】 (Excel 34.0 KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定障害福祉サービス事業計画協議書【定員変更】 (Excel 34.0 KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定障害児通所支援事業計画協議書【新設】 (Excel 33.5 KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定障害児通所支援事業計画協議書【定員変更】 (Excel 34.0 KB)新しいウィンドウで開きます

標準様式等

  • 様式第1号 指定申請・更新・変更届出書、様式第2号 変更届出書、付表 (Excel 272.8 KB)新しいウィンドウで開きます
    変更指定申請を受ける場合は様式第1号をご利用ください。その他の変更を届出る場合は様式第2号をご利用ください。
  • 様式第3号 廃止・休止・再開届出書 (Excel 40.0 KB)新しいウィンドウで開きます
  • 様式第4号 指定辞退届出書 (Excel 35.0 KB)新しいウィンドウで開きます
  • 様式第6号従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excel 447.9 KB)新しいウィンドウで開きます
  • 参考様式1~7、9~11 (Excel 133.0 KB)新しいウィンドウで開きます
  • 参考様式8誓約書 (Excel 33.1 KB)新しいウィンドウで開きます
  • 指定障害福祉サービス事業者等 指針・マニュアル整備に係る自己点検表 (Excel 23.2 KB)新しいウィンドウで開きます

介護給付費等・障害児通所給付費の算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費等・障害児通所給付費の算定に係る体制等に関する届出書の様式は、以下のリンクよりダウンロードしてください。

  • 介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出書

その他の届出

個別支援計画原案作成従事者届出書

  • 個別支援計画原案作成従事者届出書 (Excel 16.4 KB)新しいウィンドウで開きます

自己評価結果等の公表について

児童発達支援、放課後等デイサービスおよび保育所等訪問支援について、おおむね1年に1回以上、自己評価結果等の公表が必要です。インターネットによる公表のほか、会報に掲載し保護者に配布、事業所の見やすい場所に掲示等の方法も可とします。

  • 児童発達支援自己評価・保護者評価 (Excel 43.6 KB)新しいウィンドウで開きます
  • 放課後等デイサービス自己評価・保護者評価 (Excel 43.1 KB)新しいウィンドウで開きます
  • 保育所等訪問支援自己評価・保護者評価 (Excel 49.9 KB)新しいウィンドウで開きます

支援プログラムの公表について

児童発達支援、放課後等デイサービスおよび居宅訪問型児童発達支援について、指定障害児通所支援事業者等ごとに支援プログラムを策定し、インターネットの利用その他の方法により広く公表することが義務付けられています。

  • 支援プログラムの公表状況に関する届出書 (Excel 23.0 KB)新しいウィンドウで開きます

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このページに関するお問い合わせ

秋田市福祉保健部 障がい福祉課
〒010-8560 秋田市山王一丁目1番1号 本庁舎1階
電話:018-888-5663
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。


障害福祉サービス事業所指定申請様式等

  • 新規指定申請
  • 指定更新申請
  • 変更指定申請
  • 変更届出書
  • 廃止・休止・再開届出書、指定辞退届出書
  • 各種様式等

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