小児慢性特定疾病医療費を受給しているかたの各種手続き

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申請者の優先順位

本制度での世帯とは、医療保険上の世帯です。当該児童と同じ医療保険に加入しているかたのうち、次の優先順位で申請者が決まります。

1. 児童が加入している健康保険証の被保険者（国民健康保険の場合は保護者）
2. 児童を現に監護している者（1に該当する父または母の一方が単身赴任により別居している場合など）
3. 収入が高い者

申請者の身元確認

　マイナンバーを記載した申請書類を提出するかたは、次のAまたはBの書類を提示してください。

A.1つで確認できるもの
個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、パスポート、在留カード、住民基本台帳カード（顔写真付き）、身体障害者手帳、療育手帳、国または地方公共団体の機関が発行した顔写真付きの免許証・許可証・資格証明書・身分証明書　など

B.2つ提示していただくもの。「1と2から1つずつ」または「1から2つ」

1. 健康保険被保険者証、介護保険被保険者証、後期高齢者医療被保険者証、年金証書、生活保護受給者証、住民基本台帳カード（顔写真なし）、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書、官公署が発行した証類　など
2. 預金通帳、学生証、法人が発行した身分証明書、在学証明書　など

郵送による提出の場合

来所できない場合は、申請書類と一緒に申請者の身元確認書類（ページ上のA、B）の写しを送付してください。

代理人が提出する場合

申請者本人以外のかたが提出する場合は、次の書類も提出してください。

• 窓口に来たかたの身元確認書類（ページ上のA、B）
• 窓口に来たかたの代理権を確認する書類（添付ファイル(9)委任状または申請者本人の身元確認書類）

指定医療機関の変更・追加、疾病名の変更・追加、被保険者の変更などで自己負担上限月額が変更となる場合

このページの末尾からダウンロードできるものもあります。

1. 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（添付ファイル(1)参照）

2. 医療意見書（疾病の変更・追加の場合）

3. 健康保険限度額適用認定証のあるかたは、その写し

4. 重症患者認定申告書（有効期間内に重症患者認定基準に該当となったかた）（添付ファイル(2)参照）

5. 人工呼吸器等装着者証明書（有効期間内に人工呼吸器等の装着が必要となったかた）（添付ファイル(3)参照）

6. 健康保険の変更の場合で、秋田市以外の国民健康保険か国民健康保険組合のかたのみ：医療保険上の所得区分を確認するための同意書（添付ファイル(4)参照）

7. 健康保険の変更や健康保険証の被保険者の変更で、次のAかBに該当するかたは自己負担額算定に必要な証明書
   注：証明書の発行場所は市役所本庁1階総合窓口または2階市民税課、東部を除く各市民サービスセンター、駅東サービスセンターです。なお、該当年の1月1日に秋田市以外に住民登録していたかたは、住民登録していた自治体からお取り寄せください

• A.国民健康保険組合に加入しているかた（医師国保、全国建設工事業国保など）
  • 世帯の加入者全員分（中学生以下は除く）の市民税・県民税（所得・課税）証明書。申請時期により提出する証明書の年度が異なります。申請日が1月から6月までのときは前年度のもの。7月から12月までのときは、当該年度のもの。例えば令和3年1月から6月までに申請した場合は、令和2年度分(平成31年1月から令和元年12月までの所得分)のもの、令和3年7月から令和4年6月までに申請した場合は、令和3年度分(令和2年1月から令和2年12月までの所得分)のものです。
  • 非課税世帯のかたは、特別児童扶養手当などの福祉手当や公的年金の受給がある場合は、収入額が分かる書類の写し
• B.被用者保険に加入している非課税世帯のかた
  • 被保険者の市民税・県民税（所得・課税）証明書。申請時期により提出する証明書の年度が異なります。申請日が1月から6月までのときは前年度のもの。7月から12月までのときは、当該年度のもの。例えば令和3年1月から6月までに申請した場合は、令和2年度分(平成31年1月から令和元年12月までの所得分)のもの、令和3年7月から令和4年6月までに申請した場合は、令和3年度分(令和2年1月から令和2年12月までの所得分)のものです。
  • 特別児童扶養手当などの福祉手当や公的年金の受給がある場合は、収入額が分かる書類の写し

氏名や住所(市内での転居)、個人番号が変わったとき。被保険者はそのままで健康保険が変わったとき

1. 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請内容変更届出書（添付ファイル(5)参照）
2. 健康保険や個人番号の変更の場合は、変更後の健康保険証など、変更内容を証明するもの
3. 健康保険限度額適用認定証があるかたのみ：その認定証の写し
4. 健康保険の変更の場合で、被保険者の住民税が非課税のかたのみ：市民税・県民税（所得・課税）証明書
5. 国民健康保険組合への変更のかたのみ：医療保険上の所得区分を確認するための同意書（添付ファイル(4)参照）と市民税・県民税（所得・課税）証明書（世帯内の加入者全員分。中学生以下を除く）
6. 秋田市以外の国民健康保険への変更のかたのみ：医療保険上の所得区分を確認するための同意書（添付ファイル(4)参照）

医療受給者証の再交付を希望するとき

1. 医療受給者証再交付申請書(添付ファイル(6)参照)

2. 破損・汚損による場合は、小児慢性特定疾病医療受給者証

転出、治癒、死亡などの場合

小児慢性特定疾病医療受給者証を返還してください（郵送可）。
転出の場合は、事前に転出先の自治体に必要書類を確認してください。

医療費の払い戻し

次のいずれかに該当する場合、医療費の払い戻し（償還払い）を受けることができます。ただし、受給者証に記載された指定医療機関を有効期間内に受診したときに限ります。

• 小児慢性特定疾病に係る医療費で自己負担した額が、自己負担上限月額を超えていた月があるとき（受給者証の有効期間開始日から手元に届いた日までの期間を含む）
• 小児慢性特定疾病に係る医療費を3割負担したとき（1割分が戻ります）。

手続きするときは次の書類を提出してください。

1. 小児慢性特定疾病医療費支給申請書（添付ファイル(7)参照）
2. 小児慢性特定疾病医療費証明書（医療機関などが記載）（添付ファイル(8)参照）
   対象になる医療費を支払った指定医療機関ごとに必要です。
3. 領収書または自己負担上限月額管理票
4. 受給者証の写し

自己負担上限月額管理票のページが足りなくなったとき

次のファイルを印刷して使ってください。

• 自己負担上限月額管理票 （PDF 43.9KB）

申請窓口

子ども健康課

秋田市八橋南一丁目8番3号　秋田市保健所2階
受付時間：祝日・年末年始を除く、月曜日から金曜日までの08時30分から17時15分まで。
電話：018-883-1172
ファクス：018-883-1173

添付ファイル

• (1)小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （Excel 52.6KB）
• (1)小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 114.7KB）
• ・小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書の記載例 （PDF 406.6KB）
• (2)重症患者認定申告書 （Excel 41.0KB）
• (2)重症患者認定申告書 （PDF 94.1KB）
  次の重症患者認定基準に該当するかたのみです。
• ・重症患者認定申告書の記載例 （PDF 104.9KB）
• ・重症患者認定基準 （PDF 65.0KB）
• (3)人工呼吸器等装着者証明書 （Excel 30.0KB）
• (3)人工呼吸器等装着者証明書 （PDF 94.6KB）
  次の人工呼吸器装着者要件に該当するかたのみです。証明書欄は指定医に書いてもらってください。
• ・人工呼吸器装着者要件 （PDF 30.9KB）
• (4)医療保険上の所得区分を確認するための同意書(記入例あり) （PDF 39.7KB）
• (5)小児慢性特定疾病医療費支給認定申請内容変更届出書 （Excel 42.1KB）
• (5)小児慢性特定疾病医療費支給認定申請内容変更届出書 （PDF 74.2KB）
• (6)医療受給者証再交付申請書 （Word 14.3KB）
• (6)医療受給者証再交付申請書 （PDF 25.6KB）
• (7)小児慢性特定疾病医療費支給申請書 （Word 18.3KB）
• (7)小児慢性特定疾病医療費支給申請書 （PDF 99.4KB）
• (8)小児慢性特定疾病医療費証明書 （Word 19.3KB）
• (8)小児慢性特定疾病医療費証明書 （PDF 126.9KB）
  医療費を支払った指定医療機関1カ所につき1枚必要です。
• (9)委任状作成例 （Word 15.7KB）
• (9)委任状作成例 （PDF 62.4KB）
  様式は任意です。例を参考に作成してください。